循证医学帮助中青年医师快速成长
2016/8/3 医学论坛网

     来源：医学论坛网 作者：天津市泰达医院 李青

     我们给患者看病时，一般先询问病史，然后再做必要的检查，最后得出诊断并给予相关的治疗。此时，我们是否有过疑问：我们的诊断有多少依据？药物确实有效吗？它们在治疗的同时有多大副作用？

     30多年以前，医生看病大多以经验和推论为基础，临床用药往往依靠医生的个人经验和主观的医学推理。比如，一种中成药含有活血化瘀成份，就推论它对心血管病有效。在这种模式下，高年资医生更有权威，“医生越老越吃香”就是这种模式的写照。

     上世纪80年代以来，随着临床流行病学的发展，一些国际大规模的临床实验，应用统一的标准，采用随机对照的研究方法(Randomized Control Trial, RCT)，对大样本病例进行系统观察和评价，得出了一些真实可靠的客观结果。

     比如，1999年世界卫生组织/国际高血压联盟组织的HOT(Hypertension Optimal Treatment)试验为高血压治疗指南的制定提供了最直接、最客观的依据。该研究明确了高血压控制的最佳目标值是收缩压139mmHg，舒张压83mmHg；要想达到满意的血压控制，需要联合用药；阿司匹林对心血管事件的一级预防作用得到肯定等。这就是循证医学。

     循证医学(Evidence-based medicine, EBM)是以证据为基础的医学，要求任何医疗决策应遵循并应用最新、最佳研究的科学论据，而不是单凭临床经验或过时或不完善的理论知识指导临床。

     循证医学对传统的经验医学产生了巨大挑战，它最大限度地避免了一些实际无效甚至有害的经验治疗的应用，也促进一些不为关注而真正有效的治疗手段的实施。同时，循证医学又是经验医学的提高和补充，它既重视临床经验，又强调决策依据，二者缺一不可。

     在治疗方法是否“有效”的判断上，传统医学依据的是替代指标和中间指标，而循证医学依据的是病人的病死率、生活自理能力、生命质量等终点指标。

     例如一个高血压患者，传统医学关注的是怎样降低血压水平，而循证医学关注的是如何降低高血压患者的死亡率及严重的心、脑、肾等并发症发生率。由于出发点不同，得出的结果往往会大相径庭。典型的例子是关于心痛定(硝苯地平)的临床再评价。

     心痛定是第一代短效钙拮抗剂，曾被广泛用于治疗高血压，甚至被毫无根据地推广用于治疗急性心肌梗死、不稳定性心绞痛和心力衰竭。到了90年代中期，RCT发现，心痛定等虽可有效降低血压，但可能增加病人心肌梗死的危险，剂量越大，风险越大，单独使用心痛定治疗不稳定心绞痛是危险的。所以，此后短效钙拮抗剂长期降压已被禁止使用。

     EMB将临床医学证据分为四个等级，可靠性依次降低，即：级别I：收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价；级别Ⅱ：单个的大样本随机对照试验；级别Ⅲ：设计很好的队列研究、病例对照研究完成系列病例观察；级别Ⅳ：专家的个人经验。

     在传统医学中占主导地位的专家意见，在循证医学中仅排列可靠性最低的第四等级。道理很简单，任何杰出医师的个人经验都无法与整个现代医学所取得的成就相比。

     循证医学不是一个疾病体系，而是一种方法学，更是一种医学思想，广泛开展循证医学，会促进临床医疗决策科学化，避免乱医乱治，浪费资源。

     不过，循证医学对临床医师提出了更高的要求。一是个人能力的提高，不仅要求熟练掌握临床业务技能，还应当具备很强的科研能力和很高的分析评价能力，具备文献检索能力及一定程度的医学统计学、专业外语、计算机及网络知识等。

     医学科学的发展日新月异，几年前教科书上的知识，现在可能已被证实是错误的。临床实践倚重的是证据，专家的意见和个人经验也许并不可靠。

     循证医学对高年资医师敲响了警钟，墨守成规、不思进取会越来越没有市场。而循证医学的发展也为中青年医师的成长提供了广阔的空间，事实上，目前主要学科的全国主委或学科带头人差不多都由中年医师担任本身就证明这一点。

     青年医师们，请加快你们的脚步!

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