米非司酮的药理作用及药流注意事项
2014/12/1 医学界妇产科频道

     作者:佚名 来源:后卫生部 CHINA 的博客

     米非司酮的生物活性及作用机制

     米非司酮具有强烈的抗孕酮活性,动物实验表明,米非司酮对孕酮受体的结合力比孕酮高3~5倍。

     米非司酮主要作用于子宫内膜,在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体,产生较强的抗孕酮作用,而产生如下的生理活性:

     1、竞争性占据蜕膜中孕酮受体,引起孕酮作用撤退,蜕膜组织变性坏死、绒毛继发受损、剥离,引起HCG水平下降,黄体溶解。其机制是米非司酮可直接作用于合体细胞滋养层,引起剂量依赖性HCG、HPL和P生成速率下降。

     2、促使内源性前列腺素释放,导致子宫收缩。

     3、同时也作用于下丘脑垂体前叶,促使FSH、LH下降,黄体溶解,从而使依赖黄体维持的妊娠失败,导致流产。

     4、作用于子宫颈,使其软化、扩张,利于胚囊及蜕膜的排出。

     米非司酮的代谢

     口服米非司酮后,在人类的生物利用度为40%。

     口服吸收迅速。单次口服后,在1小时左右达到血药峰值浓度。在体内消除缓慢,半衰期为36.5±11.0小时。如每日两次口服25mg,则血浆米非司酮浓度处于稳定状态,但无蓄积现象,并且临床及试验数据发现低剂量多次给药优于高剂量一次给药。

     米非司酮经口服吸收后,主要分布在大脑和垂体、肾上腺皮质,卵巢、子宫内膜。随后90%以上经肝脏代谢,进入胆汁,经消化道排出,其余约10%则由泌尿道排出体外。

     米非司酮的药理作用

     米非司酮具有甾体结构,是一种新型抗孕酮药物,同时具有抗糖皮质激素的活性,而无孕激素、雄激素、雌激素和抗雌激素的活性。其在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体,从而产生较强的抗孕酮作用,使妊娠的蜕膜及绒毛组织变性,内源性的前列腺素释放,促使LH下降,黄体溶解,从而使依赖于黄体发育的胚囊坏死产生流产。此外,其还做用于非妊娠子宫内膜,并使之腺体变性,间质增生,血管变性,从而引起子宫出血。此外,米非司酮还作用于下丘脑,抑制LH峰,制止排卵或使已着床的胚胎发生流产,因此也有催经止孕的效果。米非司酮虽然具有抗糖皮质激素的作用,但这一作用要在大剂量、长期使用后才会明显发生(剂量≥2mg/Kg·d,连续用药2~3个月)。

     米非司酮的临床应用

     一、抗早孕

     米非司酮配伍前列腺素可用于终止49天内的宫内孕、年龄在18~40周岁、近三个月月经周期正常、未使用甾体激素药物(避孕药)、自愿要求使用药物流产终止妊娠的健康妇女。

     1、药物流产对象的选择标准

     为了提高药物流产的完全流产率,避免引起其他病症,还应排除具有以下特征的对象:

     A、米非司酮禁忌:肾上腺疾病,肝功能异常,(有糖尿病、严重贫血、出血性疾病或正在接受抗凝治疗的妇女慎用)B、前列腺素禁忌:心脏病、哮喘、青光眼、胃肠功能紊乱、高血压、低血压、癫痫;C、过敏体质;D、带器妊娠;

     E、妊娠呕吐剧烈;

     F、吸烟超过10支/日或嗜酒;

     G、患有与激素有关的肿瘤,如子宫肌瘤、乳腺癌、卵巢癌等;H、其他:长期服用前列腺素抑制剂(阿司匹林、消炎痛等)。

     2、接纳程序

     A、 医生应向用药对象讲清用药方法、流产效果和可能出现的副反应;B、 询问病史,进行体检和妇科检查,确诊是否宫内妊娠,注意子宫大小与闭经天数是否相符;C、 实验室检查:阴道清洁度、滴虫、VVC检查,血常规、尿妊娠试验,必要时血HCG测定。

     D、B超检查:胚囊的平均直径大于25mm,或有胚芽、有胎心者则不属于抗早孕范畴。

     3、药物流产的操作方法

     服用米非司酮:

     为充分发挥米非司酮的药效,米非司酮必须在空腹或进食后2小时服用,用药后须禁食1小时。

     A、 分次法:

     首次服用米非司酮50mg,其余4片,予每片口服,Q12H。最后一片米非司酮服用后1小时加用米索前列醇。

     B、 顿服法:

     一次给予200mg(8片),服药后36-48小时,服用米索前列醇。

     在服用米非司酮后,极少部分患者出现少量阴道流血及轻微的恶心、呕吐、头晕、乏力及皮疹,一般不需要特殊处理,但要嘱咐患者如果发现阴道出血,应观察并保留其排出物,交于医生检查。

     4、米索前列醇的给药方法

     用低于30℃的水送服米索前列醇片3片,三小时内未见排囊,可按时间增加,每小时加服1片,至妊娠物排出,当天总量可达6片。

     (米索服用,要在医院内服用,并留院观察6小时。在服药后出现出血量多而妊娠组织未排出者,应及时清宫处理。)为提高完全流产率、缩短出血时间,对于留观6小时内有排囊,可以在留观结束时给予患者加用米非司酮50mg,可以促使残留于子宫内的蜕膜和绒毛细胞受损和凋亡,以达到缩短出血时间、减少出血量的目的。

     二、药流临床扩大应用范围

     1、原标准规定,必须是18-40周岁育龄妇女:

     现扩大到47岁以内的育龄妇女,凡18岁以下少女,只要经妇科检查,生殖道发育成熟,无畸形,可以使用药流。40-47岁的育龄妇女,主要考虑心血管疾患的原因,并不是该年龄组对药流不敏感。因此,应首先询问病史,测血压、作心电图检查,基本排除心血管疾患可采用药流,有怀疑者,不要使用。

     2、原标准规定49天以内宫内孕,孕囊直径0.5cm以上,3cm以下为适宜对象:

     现扩大为停经60天以内宫内孕以及孕囊在0.5cm以下的早早孕,使用米非司酮合并米索的流产率均在95%以上,孕囊自0.5cm以下者,出血极少;孕囊在3.6cm以下者,出血量不增加;孕囊在3.6~4.0cm者,适宜早孕流产的服法,流产率不降低,但出血量增加,该组对象在服用米非司酮时,只要加强责任心,做好预防工作,大出血完全可以避免。(出血量多,及时清宫处理。)(教科书及说明书仍写着适用早孕49天内药流)3、3个月内使用甾体激素药物的妇女,药流不是绝对的禁忌症,只是少部分对象由于长期使用甾体激素引起对米非司酮不敏感。因此,该组病人出现流产不全、清宫率较高。

     4、畸形子宫、疤痕子宫、子宫穿孔的妊娠妇女,使用药物流产,完全流产率不低于正常妇女;而过期流产者服用米非司酮合并米索后,尽管不全流产率高,但因与子宫壁紧密粘连的胚胎及蜕膜组织易于剥离,宫口扩张,手术容易操作,患者痛苦小。

     5、心、肝、肾急性期疾患应禁用药物流产。慢性患者,功能无明显损害者,可用药物流产。中度以下高血压者,若心血管无继发病变,可改变米索的服法,在严密观察下谨慎使用药物流产。

     6、有生殖道急性、特异性、非特异性炎症者,应首先积极治疗炎症,控制后才能使用药流,以免清宫时拟行感染,造成严重后果。

     7、哺乳期妇女早孕,可以使用药流。虽然米非司酮是类激素药,而不是孕激素,但为了婴儿的正常发育,若服药,最好停止哺乳3~7天。

     8、血压偏高、偏低者服药问题:可通过选用不同的前列腺素类药物或改变米索的服法加以解决。由于米索前列醇具有降低血压作用,当临床上遇到血压偏高的病人,在常规服用米非司酮后,第3日晨先空腹服米索2片,一小时后再服1片较为安全。因卡孕栓有升高血压的作用,对血压偏低者,在常规服用米非司酮两天后,第3日使用卡孕栓阴道放置为好。

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