【病例分享】子宫内膜不典型增生治疗后怀孕1例
2015/3/8 医学界妇产科频道

    

     作者：林元整理 来源：中国妇产科在线

     【病历介绍】

     患者，女，32岁

     主诉：正常性生活未避孕未孕3+年，发现宫腔病变13天就诊。

     现病史：患者婚后性生活正常，未避孕未孕3+年。行基础体温监测示单相改变。月经第二天性激素检查：T0.31ng/ml，FSH5.8mIU/ml,LH1.5mIU/ml，PRL13.1ng/l，E2 22pg/ml。入院前13天HSG：宫腔内(以宫底部为著)，为多个边缘锐利的不规则充盈缺损，双侧输卵管通畅，丈夫外院精液检查示：弱精子症。建议宫腔镜检查。

    

     既往史：无高血压、糖尿病病史，无外伤手术史，无药物过敏史。

     月经史：初潮14岁，7-10/27-31天，经量中等，无痛经。LMP2011.12.06婚育史：29岁结婚，丈夫弱精子症，0-0-0-0，未避孕。

     家族史：父母均患高血压及糖尿病，否认遗传性疾病家族史。

     入院体检：患者身高4375px，体重78kg，BMI25.5，血压133/88mmHg。宫颈轻靡，肥大，宫颈口闭，宫颈前唇膨出，见直径约50px质中肿物，突向宫颈管，蒂部较宽，与宫颈关系密切，质中，无举痛，触之无出血。宫体前位，正常大小。

     辅助检查：

     1.肝胆彩超：脂肪肝(轻度)

     2.经阴道彩超：子宫内膜回声不均匀，内膜区探及较丰富条状血流信号，PI0.88，RI0.52.宫颈管内见不均匀稍高回声区及液性暗区，该区内探及较丰富血流信号，PI0.89，RI0.50.三维冠状切面显示：子宫腔底部稍不平整，内膜不均匀。

     3.血生化：TG2.07mmol/L(参考值0.56-1.69 mmol/L)。

     诊断：1.原发不孕2.宫腔病变性质待查：子宫内膜息肉？3.宫颈赘生物性质待查：宫颈息肉？子宫粘膜下肌瘤？4.高脂血症5.脂肪肝(轻度)治疗经过：患者入院后行宫腹腔镜检查：术中见宫腔后壁成簇乳头状突起，直径0.3-15px，表面见多量血管，内膜厚。宫颈外口前唇向宫颈管突出一赘生物，大小约2×1.2×50px。切除乳头状突起及宫颈赘生物后送冰冻病理检查，搔刮宫腔内膜送病理检查。术后病理报告：

     1.宫腔占位：子宫内膜非典型复杂型增生过长；

     2.宫颈赘生物：息肉样腺肌瘤。予口服安宫黄体酮10m，tid，持续3个月。服药10天后患者阴道出血持续不净，加用达菲林3.75mg，q28天，共3次。用达菲林后阴道出血停止。三个月后复查宫腔镜，宫腔形态正常，内膜薄，较充血，宫腔及颈管未见占位病灶。搔刮宫腔内膜病检：少许早增殖期变化子宫内膜。术后促排卵+IUI治疗2个周期，双胎妊娠，足月分娩两女婴。

     【专家点评】：福建省妇幼保健院 陈秀娟教授

     子宫内膜增生是妇科常见的因内分泌异常引起的子宫内膜病变，其突出的临床症状为月经异常，常表现为无排卵性功血、不孕等，并有子宫内膜癌变倾向。它的发生与子宫内膜受雌激素持续作用而无孕酮拮抗密切相关。目前，治疗子宫内膜增生最常用的药物为孕激素，病理类型不同则治疗方案不同。

     1.子宫内膜单纯性增生的治疗一般选择使用小剂量孕激素后半周期疗法，于月经周期第11-25天用药，3个月为1个疗程。可选择的药物如下： 醋酸甲羟孕酮( 安宫黄体酮)，每日8-10 mg；地屈孕酮(达芙通)，每日20 mg；炔诺酮( 妇康片)，每日5 mg；均用于月经周期第11-25天，连续3-6个月。反复发生的病例， 可采用全周期疗法。复杂性增生的治疗一般全周期用药(用于月经周期第5-25天)，或持续性用药，3个月为1个疗程，必要时可连续用2-3个疗程。子宫内膜不典型增生可选择：醋酸甲羟孕酮，160mg/d或250mg/d 口服，3个月为1个疗程。

     2.子宫内膜不典型增生 是依赖雌激素的子宫内膜腺癌的癌前病变，使用药物保守性治疗需获患者的知情同意。醋酸甲羟孕酮160mg-250mg/d 口服、或肌注己酸孕酮每周500mg、或口服炔诺酮7.5-10mg/d等， 3个月为1个疗程。每疗程结束需取子宫内膜病理检查，如子宫内膜腺体出现分泌反应或萎缩，无增生现象，说明子宫内膜转化好，可停药观察；如子宫内膜增生未完全转化正常，需继续用药；如病变无好转、反而加重及停药后复发者，应警惕癌变可能，改行手术治疗。

     3.对于无生育要求的患者，左炔诺孕酮宫内缓释 系 统(曼月乐) 是治疗子宫内膜增生症的有效方法，局部药物浓度高，可减少药物用量，减少肝肾等脏器功能损伤，患者耐受性更好。

     4.GnRHa对单纯性、复杂性子宫内膜增生的疗效与孕激素类似，GnRHa通过对下丘脑-垂体-卵巢轴的降调节作用， 减少卵巢来源的雌激素， 可使增生过长的子宫内膜发生萎缩。对不典型子宫内膜增生的治疗还缺乏大样本、长期随访资料，GnRHa长期使用会出现绝经过渡期症状，而且GnRHa价格昂贵，不作为一线治疗。

     【专家点评】：福建省妇幼保健院 黄小琛教授

     1.该患者有内膜癌高危因素：1)原发不孕，长期基础体温单相，提示无排卵，自初潮始一贯经期延长。2)肥胖，高脂血症，脂肪肝。3)父母均有高血压，患者本身血压133/88mmHg，处于临界状态。

     2.彩超提示子宫内膜回声不均，血流丰富。宫颈管内不均匀稍高回声，血流丰富。结合病史，需高度警惕子宫内膜增生甚至内膜癌可能。

     3.该患者治疗方面不足之处：首次病理检查时未查子宫内膜孕激素受体(PR)。PR阳性，可考虑大剂量孕激素治疗。若PR阴性，则孕激素治疗效果差，建议GnRHa治疗。

     4.对于无排卵性不孕症患者，转化治疗后应尽早行促排卵治疗，或辅助生殖助孕。

     5.随诊过程中控制体重，纠正代谢异常也不容忽视。

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