【综述】妊娠期戊型肝炎的管理
2015/3/10 医学界妇产科频道

     来源:医脉通

     型肝炎病毒(HEV)是一种单链、无包膜RNA病毒,在历史上一直是发展中国家的流行疾病,类似于甲型肝炎(HAV)。近年来,较发达国家出现越来越多的病例,多数都是被感染的、未煮熟的肉类所致的人畜共感染。最近发表在《Obstet Gynecol Clin North Am》的一篇综述对妊娠期病毒性肝炎的防治做了系统全面的回顾,医脉通将其中妊娠期戊型肝炎的防治部分编译如下,与读者共享。文献阅读:Obstet Gynecol Clin North Am 2014 Dec;41(4):573-592

     什么是戊型肝炎?

     HEV已知有4种基因型可感染人。基因型1和2在卫生条件较差的亚洲、非洲、中美洲和其他发展中国家流行。人是已知的唯一宿主,通过水污染而发生粪 - 口途径传播。基因型3和4在发达国家,如美国、英国和日本更普遍。这些基因型可感染人和动物,猪是主要宿主。通过进食生肉或未熟的肉,即猪肉或野味造成的人畜共患传播,已证明是这些国家的主要途径。

     大多数HEV感染无症状。潜伏期2至8周,症状为肌痛,关节痛,虚弱,呕吐,黄疸,瘙痒,灰白色大便和深色尿。症状期伴转氨酶升高和黄疸。

     大部分感染为自限性,但免疫受损患者也会出现慢性感染。感染发生后可快速进展为肝硬化,可发生在感染后2至3年。HEV与其疾病相鉴别的其他特点之一是怀孕期间的部分致死性,暴发性肝衰竭死亡率估计要高10至25倍;基因型1和2更常见。HEV的肝外表现除了肾小球肾炎或冷球蛋白血症外还包括神经症状(2%至5%的病例)。

     风险因素

     在卫生条件差的流行地区,HEV通过被污染的饮用水而感染。在基因型3和4为主的工业化国家,感染主要源于受感染的肉类,主要是猪肉和鹿肉。

     Feagins和他的同事们发现,美国杂货店中11%的猪肝含有HEV RNA。烹调温度大于70度, 20分钟即可灭活病毒。直接接触感染动物的人,如猪的处理人员和/或兽医,也可通过感染的水而感染。也可能通过输血和实体器官捐赠而传染。急性感染期间HEV的母婴传播已有记载,传播风险高达79%。

     然而,这个估计受小病例系列所限,受监测所限。

     患病率/发病率/死亡率

     HEV IgG抗体阳性率在流行国家高达50%。全球范围内每年估计有20万例HEV报告,以及300多万人有症状。总体死亡率小于1%,每年大约有57000-70000人死亡。

     由于在怀孕期间HEV具有部分致死性,因此多数死亡报告为孕妇。世界卫生组织估计,孕晚期的死亡风险为20%。

     临床预后(妊娠,孕产妇,婴幼儿)

     大部分HEV感染孕妇人群研究在高流行国家进行。在这些以基因型1和2为主的人群中,妊娠预后不同取决于感染的严重程度。据报道早产及围产儿的死亡率高。

     印度最近的一项前瞻性研究对36例 HEV阳性孕妇进行了分析,研究发现,与HBV阳性孕妇相比,HEV阳性孕妇的脑病(30.5%),凝血功能障碍(72.2%),宫内死亡(55.5%)比例明显较高。此外,所有死亡的产妇(55例)发生在HEV阳性女性。

     急性肝功能衰竭孕妇的妊娠预后比急性肝炎差。 Borkakoti和他的同事发现急性肝功能衰竭孕妇的死亡率为56%,而急性HEV为0.9%。 急性HEV肝衰竭孕妇的胎儿宫内死亡率(78.6%:11.4%),早产率(65.7%:17.3%),和产妇死亡率(56.2%:0.9%)明显较好。为什么怀孕期间HEV具有致死性的问题有待回答。与非妊娠人群相比,HEV阳性孕妇的肿瘤坏死因子A水平较高,且细胞因子基因存在多态性。

     病毒载量似乎是一个因素,至少间接的是。怀孕期间HEV女性的病毒载量较高,与疾病严重程度成比例分布。

     工业化、非流行国家的妊娠预后研究非常缺乏。法国最近的一项研究显示,与无症状疾病相比,怀孕期间HEV血清阳性率出乎意料的高(29.3%),这表明怀孕期间大多数感染是亚临床或无症状。已报告的HEV垂直传播可发生于怀孕期间任何时间点。报告的感染率与有症状感染女性一样高,为67%。

     与HBV或HCV不同,新生儿HEV通常为自限性。罕见进展为暴发性肝炎。没有研究对HEV是否可以通过母乳喂养传播进行评估,因此缺乏相关建议。

     诊断

     HEV很难与其他形式的急性肝炎区分,所以有必要高度怀疑是否感染。对与年龄或旅行史无关的不明原因肝炎患者需进行检测。

     感染的诊断标志物包括HEV RNA,HEV IgM和HEV IgG。如果HEV IgM或IgG抗体阳性,则应进行HEV RNA确认检测。免疫功能低下患者的血清学检查可出现假阴性;因此,如果这一人群临床疑似的话,推荐进行HEV RNA检测。持续HEV RNA阳性和IgG抗体滴度上升是慢性感染的特点。HEV IgG并不能提供保护性免疫。

     预防

     尚无FDA批准的HEV疫苗,已经研发了2种不同的可高效抗HEV的重组疫苗。虽然有前景,但在推荐进行广泛性免疫接种前仍需更多的怀孕人群数据。其他预防措施,包括避免饮用不明的水,尤其是HEV流行区。这些措施包括使用瓶装水和避免食用当地水清洗的食品。

     基因型3和4为主的国家,肉类应以较高的温度,至少20分钟以上煮熟,以灭活该病毒。

     治疗

     支持进行怀孕期间HEV治疗。利巴韦林(在某些情况下是聚乙二醇化干扰素)已用于非妊娠人群,以辅助清除病毒,但怀孕期间禁用。

     HEV的主要治疗是预防(见前面讨论)。

     并发症和关注点

     戊型肝炎可导致发展中国家怀孕期间不成比例的急性肝功能衰竭死亡。可通过良好的卫生习惯和改善卫生设施来预防,有希望进行疫苗效力临床实验。

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