子宫腺肌病病理生理与年轻患者的治疗选择
2015/3/17 医学界妇产科频道
子宫腺肌病(ADS)是一个古老而常见的疾病，是子宫内膜对肌层的良性浸润，近年发病率呈增加的趋势。“2014子宫内膜异位症先锋论坛”上，首都医科大学附属北京妇产医院段华教授从病理生理方面认识子宫腺肌病，并就临床上棘手的年轻患者治疗方式的选择给予讲解。
来源：中国妇产科在线
ADS病理生理
ADS患者肥大增生的子宫肌层环绕着异位、非恶性的内膜样腺体和间质。与子宫肌瘤相比，ADS最大的特点就是与子宫肌层的分界不明显，在临床中很难完全切除。ADS主要的症状是疼痛、经量增多、不孕。传统的治疗即全子宫切除会给年轻患者带来生理心理、生育功能、盆底解剖、性反射、生活质量等多方面的问题。因此，临床工作者一直在探讨ADS发病机制，尽管已经知道妊娠、宫腔损伤、药物、遗传、环境等影响均与发病有关，但是ADS的发病机制目前仍不清楚。
古子宫是由子宫内膜和内膜下肌层构成，起源于苗勒氏管组织。从解剖学基础探索，古子宫与ADS密切相关，即在位内膜异常与内膜下肌层功能障碍参与ADS的发生发展。子宫内膜肌层交界(EMI)又称子宫连接带(JZ)，主要负责非孕期子宫收缩。非孕期子宫收缩可以排出经血、闭合血管防止失血过多，在排卵期协助输送精子入优势卵泡侧输卵管，有助于受孕，在分泌期使受精卵在宫腔上段“短暂停留”，有利于局部获取营养，选取位置种植从而与月经及受孕等生理功能密切相关。ADS存在EMI区的异常收缩，表现在收缩方向、强度、频率的紊乱。形态学上表现为EMI区的中断与不规整，在位内膜进入肌层。在临床表现为痛经、经量增多、不孕。
局部高雌激素水平对ADS的发生发展起着重要的作用。ADS局灶部雌激素异常可能通过缩宫素系统及其它分子共同导致EMI的蠕动障碍。EMI区的异常导致子宫收缩异常从而导致宫内高压，临床上表现为不孕、痛经，而宫内高压又进一步促进内膜向基层浸润，进一步引起EMI异常，形成恶性循环。
ADS治疗
年轻的ADS患者主要采用针对子宫增大、月经过多、痛经、不孕等对症治疗。治疗方式上有药物与手术治疗。
GnRHa作用主要体现在通过改善盆腔及宫腔内环境从而改善生育力。有研究显示，应用长效GnRHa治疗后的24个月内均有自发怀孕的报道。同时GnRHa对ADS慢性盆腔痛症状改善效果明显，优于EMS。且研究显示，术后用药的效果优于单独用药。
曼月乐也可应用于ADS患者，与GnRHa治疗效果相比，在低雌激素效应方面曼月乐优于GnRHa，在薄化子宫内膜厚度方面二者作用相似，而在缩小子宫体积方面GnRHa作用突出。曼月乐与GnRHa联合使用可以显著改善临床症状。曼月乐的使用要严格掌握指征，子宫大于10周妊娠子宫体积，月经量过多合并贫血，不规则出血，痛经明显的患者均不适用曼月乐。
手术主要包括“完全”腺肌病灶切除术和“部分” 腺肌病灶切除术，前者应用于病灶局限，界限较清的患者，治疗效果较好；后者应用于病灶弥漫性腺肌病，主要减轻病灶负荷，为术后用药提供良好基础。手术可以显著减轻患者疼痛症状、提高妊娠率，其效果受患者年龄影响，39岁以下的患者术后妊娠率明显优于40岁以上患者。对于腹腔镜子宫血管阻断+腺肌病灶切除术，目前尚未广泛应用于临床，该方法对缓解临床症状有一定效果，但是由于属于破坏性手术所以需要严格掌握适应症。
腺肌病灶切除术存在一定的弊端：切除造成正常肌层缺失，妊娠期间子宫肌层容量减少，易流产早产，肌层切口张力增加、对合困难从而导致子宫变形，切口部位子宫肌壁薄弱易导致妊娠子宫破裂、术后盆腔粘连，影响受孕。因此，对有生育要求的患者应慎重选择是否手术治疗。
除了传统的病灶切除术，目前临床应用的还有子宫内膜切除术。但是该手术方式复发率高，术后较多患者需要药物干预，手术效果差的原因可能为子宫过大，因此，大于孕8周的子宫不适用于这种治疗方式。
此外子宫动脉栓塞术(UAE)对缓解痛经、减少月经量、缩小子宫体积等有效，但是对剩余的影响尚存在争议。而且永久性栓塞剂对卵巢功能、子宫内膜影响从而影响妊娠结局。聚焦超声子宫腺肌病病灶消融术对周围正常基层组织及卵巢功能无影响，已有术后妊娠的个案报道，但是仍需要大量的临床研究及循证医学的支持并需要严格掌握指征。
总之，ADS治疗目的是减灭和消除病灶，缓解和解除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。治疗中要依据个体化原则，根据患者年龄、生育要求、症状严重程度、病变范围、既往治疗史及患者意愿确定治疗方案。
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