妇科肿瘤腹腔镜手术的围手术期处理
2015/3/27 医学界妇产科频道
手术治疗是妇科肿瘤最主要的治疗方法之一。除了晚期子宫颈癌以外，手术治疗被强调作为评价疾病范围、评估肿瘤预后以及决定术后辅助治疗与否的首选方法，适用于无手术绝对禁忌证的所有患者。作者：白文佩 周应芳等 来源：《中华妇产科杂志》
1、妇科肿瘤腹腔镜手术术前病情评估
妇科肿瘤的术前评仙主要包括，对病变性质和范围评估，以及对麻醉和手术风险的评估。
1.1 病变性质和范围评估 确切的病理学诊断对于妇科肿瘤，尤其是妇科恶性肿瘤确定手术范围尤为重要。妇科肿瘤的病理学确诊应该包括对于病变的性质、组织学类型以及分化程度的评估。对病变性质的评估是决定手术治疗的基础，必要时须在手术前先切除病变部位组织送冰冻切片，以明确诊断。肿瘤的病理学诊断与病理医师的经验密切相关，因此，术前请有经验的医师对诊刮获得的病理学切片进行仔细复核。特别是对于年轻且未生育患者，涉及到能否保留其生育功能，而能否保留完全取决于疾病的分期和病理学对于疾病性质的评价。
1.2 手术风险的评估 手术医师在制定治疗计划前需仔细权衡手术可能给患者带来的受益和风险，进行洋细的术前评估。严格的术前评估首先包括详细的病史采集和全身的物理检查，在病史的收集中，对患者既往史的详细收集及记录对于全面和个体化的评估手术可能引起的心、肺、肾等重要器官并发症的风险十分重要。非心脏手术的简化心脏风险评估指数是术前心脏风险评估的金标准，这一指数主要包括：合并高危的手术操作、缺血性心脏病史、心衰史、脑卒中或短暂性脑缺血史、术前胰岛素治疗以及血肌酐水平>176.8μmol/L。根据上述修订的心脏风险指数统计，较大的心脏事件包括：心肌梗死、心脏骤停、肺水肿以及完全性心脏传导阻滞。对于伴有严重心脏疾病的患者，如左室射血分数20%，明显的右心衰、严重的主动脉狭窄或瓣膜功能不全等，需综合考虑患者全面的估计寿命期，对于麻醉方式、切口的选择、手术的范围以及选择非手术治疗等问题进行仔细的权衡。
1.3 术前准备 在术前详细评估的基础上做好术前准备是患者手术成功和术后恢复的重要保证。术前准备是针对术中和术后可能出现的问题进行准备，包括常规的准备和个体化准备。
1.3.1 患者及家属知情同意 术前向患者及家属签署手术知情同意书是术前准备中十分重要的步骤。通过充分让患者知情，可以帮助患者对其手术的方式、术后恢复以及疾病的转归有一个现实而恰当的期待，减少术后的误解，手术知情同意书的内容应该包括：手术的指征、手术方式、手术获益、手术并发症以及术中可能的意外发现等。在告知患者和家属手术的并发症和意外发现时，应该告知术者对其的预防和应对措施。应该告知手术的实施者，以减少患者对手术的担忧。
1.3.2 术前常规实验室检查 术前实验室常规检查包括：血尿常规、电解质、肝功能、肾功能、血糖、凝血功能、心电图以及胸片等。为了保征手术的顺利进行，防止意外的发生，应该检验血型和感染指标，对于某些特殊的患者，还应针对性检查超声心动图、肺功能以及肾血流图等。
1.3.3 术前肠道准备 主要目的是防止术中有意或意外的肠管损伤，一直作为盆腔手术的常规。但是过度的肠道准备可能造成大量的肠液丢失，引起患者术前的腹部不适。近年的研究表明，肠道准备本身可能损伤肠管，增加术后吻合口漏的发生。由于子宫恶性肿瘤手术损伤肠管的机会很少，不必强调过分的肠道准备，而晚期卵巢及输卵管癌患者可能涉及肠道手术，需要较充分的肠道准备。
1.3.4 术前心理指导 妇科恶性肿瘤腹腔镜手术的患者术前准备，除患者的腹腔镜手术前技术准备外，强调患者术前的心理状况也相当重要。无论手术指征如何，患者的术前心理指导必须考虑并向其解释清楚。患者术前心理上应有充分准备，使其理解既往治疗她疾病的手段唯有剖腹手术，但新近发展的技术可能使她免遭剖腹之苦。但医师亦要作好剖腹手术的准备，并取得患者的同意，这将允许医生有权因医疗之需随时于同一麻醉下从腹腔镜手术转行开腹手术。心理指导的另一意义在于消除患者的心理担忧与恐惧。
1.3.5 设备准备 妇科恶性肿瘤腹腔镜手术的器械准备中除常规手术器械外，一般应准备超声刀、双极电凝等分离切割和更有效的止血器械。以利更好的完成手术，降低手术的风险。
1.3.6 人员准备 从事妇科恶性肿瘤腹腔镜手术的手术医生而言，必须具备常规开腹同类手术的丰富经验和腹腔镜下良性肿瘤手术的良好基础。另外，强调手术团队中相互的配合、协调，除主刀医生外，其他手术成员(包括护士)要求有相应的腹腔镜手术经验以及相互间密切胁调的手术配合。
1.3.7 麻醉与手术体位 腹腔镜手术患者一般选择静脉复合麻醉，必要时加用肌松剂以抑制小肠蠕动，便于暴露手术操作区域。而适用于盆腹腔腹腔镜手术的最佳体位是典型的妇科体位，即患者大腿屈曲分开外展，小腿腘窝支撑与搁腿架上。患者臀部移出手术床缘外，以使放置丁宫腔内的举宫器能自如地向下后推移，而将子宫体推举到前位接近耻骨联合后缘。若手术床垫伸出超出患者臀部外，则将限制子宫变位器的操作和活动。建立好人工气腹后采用臀高头低位，倾斜15～300。
2、妇科肿瘤腹腔镜手术术中管理
2.1 呼吸管理 CO2气腹目前是提供手术空间的主要方法，每分钟需有3～5 L的CO2注入，CO2经毛细血管吸收入血，吸收率受气腔内压力波动的影响。当压力增高，毛细血管受压血流量减少时，CO2的吸收可减慢，而在气腔内压力减低时，毛细血管压迫减轻，血流量增加，CO2吸收也可明显增加，在手术中应尽量保持腹腔内压力的稳定，尤其对心肺功能不全、低血容量的患者更应避免腹腔内压力的波动。
2.2 循环管理气腹建立后，血管受压，同时通过交感神经的作用，致血管收缩，外周血管阻力升高。这一左室后负荷的增加可导致心肌氧耗量增加，从而增加心肌缺血、心肌梗死或充血性心力衰竭的危险。腹腔压力逐渐增加时，最初小静脉受压，内脏贮血量减少，静脉血回流增加，但当腹腔压力升高到能实施手术操作时，腹腔静脉会有一定程度受压，而致静脉血回流受阻而减少。气腹造成的血流动力学改变对心肺功能储备良好、美国麻醉医师协会手术患者分级(ASA) I级的年轻患者影响不大，而对于合并心肺疾患的老年患者、过于肥胖的患者，麻醉处理稍有不当则可能发生严重低血压和心律失常。因此，气腹压力应尽量保持稳定，时间不宜过长，防止血流动力学发生剧烈波动导致心排量锐减。当有心动过缓和低血压时，可适当加快输液速度，使用血管活性药物，在合并心血管疾病(如：高血压，冠心病)老年患者尤为重要。
3、妇科肿瘤腹腔镜手术术后处理
妇科恶性肿瘤腹腔镜手术后的一般术后处理，如抗炎、对症支持治疗、止血和维持电解质平衡等治疗与常规开腹手术后处理基本相同。区别在于腹腔镜手术后恢复较快，对消化道的干扰较开腹手术小，除患者体质情况差或有严重并发症外，术后一般能在很短时间内进食，多不需静脉营养支持。
3.1 术后伤口的观察与处理 腹腔镜术后腹部伤口的观察、换药与开腹手术伤口无异，因伤口小，愈合一般较好。腹壁穿刺伤口，加之患者腹部脂肪后的较大穿刺孔，缝合时未能缝合腹膜和腹肌鞘膜，尤其是未能缝合腹肌鞘膜者，术后若卅现伤口处鼓隆肿块，应考虑有肠管、大网膜切口嵌顿的可能。注意和局部血肿和感染引起脓肿区别，切勿盲目穿刺。阴道残端伤口应加强消毒和护理，较之腹部伤口更易感染。宫颈癌、阴道癌等术后考虑术中残端伤口可能有肿瘤细胞沾染或残留者，可考虑在术后阴道消毒清洗后用含5-FU纱布阴道局部填塞。
3.2 引流管的术后管理 妇科肿瘤腹腔镜手术后盆腔引流管一般经由腹部和(或)阴道引出。对引出物的观察主要包括：引流管是否保持通畅，引流物的量、颜色、气味等。因腹腔镜手术中有大量的冲洗液，手术后引流液相对较多，但随着时间后移应逐渐减少；对于施行了淋巴结切除术的患者，术后3 d引流液仍超过1000 ml/d，先排除泌尿系损伤后，仍有大量液体渗出，一般考虑为淋巴液出，对于此种情况，可以拔除引流管，将伤口用纱布堵上，淋巴液在腹腔内通过网膜孔吸收。引流液颜色的观察也有助于判断术后创面渗血或是否有内出血的情况，以及结合尿管引流判断是否有泌尿系统损伤、尿瘘的问题。引流管留置时间视手术创面大小、引流液的多少以及是否经由引流管后续给药(如通过引流管行腹腔化疗等)而不同。
3.3 术后尿管的管理 留置尿管的管理因不同手术方式而异。一般而言，妇科肿瘤手术后若未行广泛子宫切除，且无泌尿系统术中并发症，尿管的留置时间及管理与开腹手术尿管管理相似，尿管保留1～3 d，停尿管后绝大多数均能白解；若内膜癌，官颈癌，部分阴道癌行广泛子宫切除后尿管的的留置时间多在2周左右。停留置尿管第一次解小便后测残余尿。残余尿在100 ml以上应再次导尿，以免膀胱残余尿持续增多，影响膀胱功能；残余尿50～100 ml可考虑继续观察，若后续检测残余尿低于50 mI.,则可拔除尿管；若后续检测残余尿量增多，再次留置尿管；早期宫颈癌或内膜癌行保留植物神经丛广泛子宫切除患者，术后5～7 d可考虑停留置尿管，行前述残余尿检测及处理。广泛子宫切除后对尿管的管理和膀胱残余尿的重视和检测，主要是为避免膀胱大量的和长时间的尿潴留导致膀胱不可逆的功能损害。
3.4 术后并发症的观察及处理
3.4.1 皮下气肿 妇科恶性肿瘤腹腔镜手术时间相对较长，容易形成皮下气肿，对皮下脂肪少的身体瘦弱患者更常见。气肿出现的部位主要表现在腹壁、外阴及颈胸部。目前绝大多数医院建立气腹使用的是二氧化碳气体，人体吸收较快。皮下气肿多数情况下不需特殊处理，在术后1～2 d能自行吸收。少数有明显、大面积的皮下气肿患者，术后必要时作血气分析，及时发现酸碱失衡并进行纠正。部分患者出现会阴肿胀明显，有明显不适的患者可局部湿敷。
3.4.2 切口疝嵌顿形成切口疝的主要原因在于：(1)关闭切口时缝不严，尤其是皮下脂肪厚者，腹肌鞘膜缝合不紧密或未缝合。(2)术后患者肠功能恢复时间长，出现呕吐、剧烈咳嗽等急剧腹压增加的情况，致使切口缝合裂开及腹腔内肠管、网膜挤压人切口内。因切口小，腹腔内肠管或网膜嵌顿在腹壁肌肉或鞘膜间，自然状态下不易回纳，多形成嵌顿。
肠嵌顿：若穿刺孔切口皮下出现包块，有疼痛症状并伴发肠道完全或不全梗阻的症状，首先要考虑肠管切口嵌顿。B超检查往往提示腹壁切口有液性暗区的包块。临床上有时易与腹壁血肿混淆。只要伴有消化道症状，尽量不易行穿刺抽吸，以免对肠管造成再次损伤。可在局部麻醉下，拆开缝合线，检查嵌顿肠管有无缺血坏死，若肠管无缺血坏死，直接还纳回腹腔，逐层严密缝合穿刺口。若观察嵌顿肠管有缺血坏死，需扩大手术切口行坏死部位切除吻合，必要时改变麻醉方式。
大网膜嵌顿：如无组织坏死，一般无明显临床表现，主要表现为某些体位改变时出现牵扯性疼痛，症状的严重程度差异较大，轻微者无需特殊处理，严重者需行嵌顿网膜带切断。若嵌顿网膜有坏死需将坏死组织清除后网膜还纳同腹腔。
3.4.3 输尿管瘘 根治性子宫切除术后输尿管瘘发生率为0~3%。输尿管瘘的发生，主要在于手术时不同程度的损伤输尿管，局部发生组织坏死、穿孔,结果形成瘘管。一般输尿管瘘发生在术后3～14 d之间，偶有30 d后发生。最早的症状之一是突然体温上升，个别患者主诉下腹部及腰背部区域性胀痛，然后阴道或腹壁有尿液流出。诊断方法除以上症状体征外，可以膀胱注入亚甲蓝，膀胱镜检查，肾盂造影和磁共振水成像等确定诊断输尿管瘘的位置。术后72 h内及时发现并明确诊断的输尿管损伤，应立即处理。对延迟发现或发生的输尿管损伤，若超过3 d，既往观点认为一般认为不宜立即修复，因为尿外渗引起局部组织充血、水肿及炎症反应，输尿管及周围组织的修复能力差，手术成功的机会减小。但最近有文献报道手术后2～3周内发现的输尿管损伤，采用早期手术治疗，也能获得满意的结果。因此认为，输尿管损伤的诊断明确，其手术处理宜早期进行，这样可以减轻患者的心理负担，同时也可以降低医生的压力，易于医疗纠纷的解决。
3.4.4 肠梗阻腹腔内炎症者易引起术后肠梗阻。肠道通气受阻，至肠腔充满气体和液体而膨胀。患者腹胀，阵痛，伴有恶心、呕吐。肠梗阻可能为麻痹性或机械性，也可能先为机械性后转为麻痹性。触诊时满腹压痛，听诊麻痹性肠梗阻无肠鸣音和击水声，机械性则肠鸣音亢进而有击水声等，X线腹部摄片示肠段明显液平出现。治疗原则以控制炎症和恢复肠功能为主。麻痹性肠梗阻一般腹部用湿热敷，以促进肠道收缩。同时行胃肠减压，吸出胃肠道内容物，以解除气胀并逐渐恢复肠蠕动。机械性肠梗阻在应用补液和胃肠减压等保守疗法无效时，才需手术治疗解除机械梗阻的原因。
总之，目前腹腔镜妇科肿瘤手术仍然是一项手术难度较大的手术，开展腹腔镜妇科肿瘤手术的单位应该重视围手术期的处理，积极合理的治疗，降低术后并发症发生率，以保证手术安全，促进患者的康复。
参考文献(略)
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