子宫输卵管四维超声造影检查输卵管通畅性的诊治流程
2015/3/28 医学界妇产科频道

    

     引起输卵管损害最主要的原因是盆腔炎症性疾病(PID)，其余的原因还有输卵管非特异性炎症、子宫内膜异位症、输卵管手术、输卵管周围病变、发育不良等。输卵管的通畅性直接影响女性的生育力。作者：白文佩 周应芳等 来源：《中华妇产科杂志》

     1项包含了277个研究的系统分析指出，女性原发性不孕症和继发性不孕症的发病率分别高达1.5%和3.0%。输卵管病变是不孕症的重要病因。据美国生殖医学学会(ASRM)统计，因不孕症就诊的妇女中，有25%～35%存在输卵管的结构或功能异常。

     而引起输卵管损害最主要的原因是盆腔炎症性疾病(PID)，其余的原因还有输卵管非特异性炎症、子宫内膜异位症、输卵管手术、输卵管周围病变、发育不良等。输卵管的通畅性直接影响女性的生育力。因此，对输卵管通畅性的评价是诊治不孕症的常规流程。本文将介绍子宫输卵管四维超声造影(four-dimensionalhysterosalpingo-contrast sonography，4D-HyCoSy)应用于输卵管性不孕症的诊治流程。

     一、 输卵管通畅性的评价方法

     1. 传统评价方法：评价输卵管通畅性的传统技术方法主要有以下几种：

     (1)子宫输卵管造影(hysterosalpingography，HSG)是目前广泛使用的技术手段，能发现输卵管近端或远端阻塞，了解输卵管走形情况，提示伞端粘连或输卵管周围粘连。目前认为，HSG是安全的，但因为其使用含碘造影剂，并需要在放射线下显影，不仅可能引起碘过敏，还存在放射线暴露引起的潜在危害。

     (2)生理盐水灌注超声造影(saline-infusion sonography)通过生理盐水灌注和超声检查探测道格拉斯陷凹处的液体来判断输卵管通畅性，但不能鉴别单侧通畅或双侧通畅，已很少应用。

     (3)腹腔镜亚甲蓝通液术(laparoscopy with chromotubation，LC)被公认为评价输卵管通畅性的“金标准”，可直观了解输卵管情况，并可在术中直接对阻塞处行插管疏通治疗，还能发现盆腔的其他病变。但LC为有创检查，需住院在全身麻醉下进行，且费用较高，一般不作为输卵管通畅性的首选检查方法。

     2. 4D-HyCoSy：得益于超声造影剂的出现和声学造影技术的发展，子宫输卵管超声造影(hysterosalpingo-contrastsonography，HyCoSy)逐渐应用于输卵管通畅性的临床评价。随着技术的进步，HyCoSy成像模式也从二维平面成像发展到三维成像[即三维HyCoSy(3D-HyCoSy)]。

     3D-HyCoSy能从多个角度显示输卵管的空间走形，但为间断采集图像，1次仅能显示1帧静态图像，而且对输卵管通畅性的评价更为依赖于医师的技术和经验。而4D-HyCoSy(又称：实时三维超声造影)克服了3D-HyCoSy 不连续的缺点，能够实时、连续观察宫腔及输卵管显影、卵巢包绕及盆腔弥散情况，检查结果直观，且较少依赖于医师的技术和经验，具有显著的优越性。何冠男等发现，与“金标准”LC 相比，4D-HyCoSy 诊断输卵管通畅性的符合率达到94%，且4D-HyCoSy检查中未发生并发症。

     与传统的HSG和LC相比，4D-HyCoSy是1种无创检查，能避免碘过敏和放射线暴露，缩短检查时间，减少就医次数和费用，是1种成本效用合算的检查方法。北京大学第一医院开展4D-HyCoSy日间病房，在1 d之内完成术前准备、4D-HyCoSy检查、必要时的宫腔镜检查以及输卵管插管疏通治疗、术后观察等流程，减少了患者的就医时间和经济成本，是优化就医体验的新尝试。

     二、4D-HyCoSy检查输卵管通畅性的诊治流程

     1. 不孕症的诊断思路：面对不孕症患者，首先应详细采集病史，注意以下方面：月经史、生育史、不孕时间、异位妊娠史、避孕方式、性生活情况、既往其他疾病史、当前用药情况及过敏史、卵巢早衰或生育力障碍家族史、毒物接触情况、嗜烟酒情况等。其次，进行全面查体，应重点检查以下方面：身高、体质量、血压、脉搏；甲状腺是否触及肿大，是否有结节或压痛；乳汁分泌情况；阴道、子宫颈形态及分泌物情况；盆腔或腹腔有无压痛、肿物；子宫大小、形状、位置及活动度；附件有无包块及压痛；道格拉斯陷凹有无包块、压痛或结节。第三，了解是否存在男性不育因素。第四，建议在月经来潮第2～4天检测生殖激素水平，了解卵巢功能储备情况；在下次月经来潮前7 d左右，检测孕激素水平了解卵巢排卵情况，全面评估不孕症患者的生育力。

     2. 4D-HyCoSy的适应证与禁忌证：4D-HyCoSy适用于多种需要评价输卵管通畅性的情况：原发性或继发性不孕症；输卵管妊娠手术或保守治疗后；输卵管绝育术复通后；输卵管阻塞插管疏通治疗后；PID或慢性盆腔痛病史；影像学检查发现宫腔及输卵管异常，包括宫腔粘连、宫内占位性病变、先天性畸形、输卵管积水、附件包块等；其他出于医学考虑需要检查输卵管通畅性的情况。

     但存在下列情况时，不宜行4D-HyCoSy：妊娠或可疑妊娠；月经期或子宫出血；生殖道感染或活动性盆腔感染；分娩、流产或刮宫术后6周内；严重全身性疾病不能耐受检查者；严重精神疾患不能配合检查者。

     3. 术前准备：经判断符合4D-HyCoSy适应证、且除外上述禁忌情况的不孕症患者，可以行4D-HyCoSy。若后续需要行宫腔镜或宫腹腔镜联合检查，则需进一步完善普通妇科手术的术前检查项目，包括血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、感染筛查、心电图、子宫颈细胞学检查等。

     4. 4D-HyCoSy检查流程：接受4D-HyCoSy的患者，须先行宫腔内置管术。术中须遵循无菌原则：在紫外线消毒30min 的操作间内，患者取膀胱截石位，碘伏消毒外阴及阴道，打开窥器，碘伏消毒阴道及子宫颈。30 mg(10 ml)利多卡因凝胶涂抹阴道黏膜及子宫颈以减少不适，子宫颈注射阿托品0.5 mg以减少输卵管痉挛。宫腔内置入6 F导尿管，球囊内注入生理盐水1.5~2.0 ml。超声医师先进行预扫描，由助手缓慢推注造影剂至宫腔内，根据4D-HyCoSy评价输卵管通畅性的诊断标准做出诊断，见表1。

    

     患者对4D-HyCoSy的耐受性较好。据统计，10.6%的患者无明显疼痛；69.3%的患者仅有轻度疼痛，其程度不超过月经期的疼痛；15.1%的患者有中度疼痛，其程度超过月经期疼痛；5.0%的患者出现严重疼痛或血管迷走神经反应，需要留观；所有患者均未出现严重并发症。此外，4D-HyCoSy所使用的造影剂声诺维可用于冠状动脉及肝血管造影，不存在过敏及肺栓塞的风险，且不影响后续月经周期的卵巢功能，次月即可试孕。

     5. 4D-HyCoSy 检查后诊疗的建议：根据4D-HyCoSy 检查结果，若需进一步诊治，则按下述建议进行。

     (1)双侧输卵管通畅的诊疗建议：首先明确子宫内膜情况及不孕时间：

     ①子宫内膜均质且不孕时间<1年者，暂不需进一步诊治，次月可试孕(指下次月经结束之后开始试孕)；

     ②若子宫内膜不均质，提示可能存在子宫内膜息肉等子宫内膜病变，不孕时间<1年者应通过宫腔镜检查明确病变并改善子宫内膜情况，次月试孕；

     ③若上述两种情况的患者试孕不成功，累计不孕时间达1年，则应再次行4d-hycosy，必要时行宫腔镜和腹腔镜联合检查；

     ④不论子宫内膜是否均质，只要不孕时间≥1年，均建议行宫腹腔镜联合手术，明确不孕原因，并给予相应的治疗。见图1。

    

     宫腔镜手术是有创操作，不作为不孕症的首选检查，但可在超声、造影等检查的基础上，用于进一步明确并治疗宫腔病变。引起不孕的宫腔因素有子宫内膜息肉、子宫肌瘤、宫腔粘连、子宫畸形等。宫腔镜是诊断宫腔病变的可靠方法。Bosteels等系统评价宫腔镜治疗不孕症，发现子宫内膜息肉、子宫肌瘤、中隔子宫及宫腔粘连的患者经宫腔镜手术治疗后，妊娠率均得到明显改善。

     经4D-HyCoSy检查双侧输卵管通畅的患者如符合以下指征，应行宫腔镜手术：①异常子宫出血；②异常声像图：包括彩超、B超、HSG、CT和MRI检查所见的异常声像图；③激素补充治疗或应用其他治疗所致的子宫内膜的生理或特殊改变；④子宫颈细胞学检查发现异常的宫腔内细胞；⑤既往异常的子宫内膜组织病理学发现；⑥继发痛经；⑦不孕症与计划生育问题。

     (2)单侧或双侧输卵管阻塞的诊疗建议：经4D-HyCoSy检查输卵管近端(间质部、峡部)阻塞，应行宫腔镜定向插管疏通治疗，次月可试孕。英国国家卫生和临床医疗优选研究所(NICE)2014年指南及ASRM 2012年指南均指出，宫腔镜输卵管插管治疗近端阻塞，能有效提高妊娠率。Hou等对168例存在单侧或双侧输卵管近端阻塞的不孕症患者进行研究，经过腹腔镜引导的宫腔镜输卵管插管及导丝疏通治疗后，按每条输卵管计算，复通率为54.2%，按每例患者计算复通率则为61.9%；在至少有1条输卵管再通成功的93例患者中，40例(43%)在2年内自然妊娠，其中35例(38%)为宫内妊娠，28例(30%)最终分娩活胎。建议间质部或峡部阻塞的患者行宫腔镜定向插管疏通治疗，以改善生育力。

     若输卵管走形异常或远端(壶腹部、伞端)阻塞，则应安排宫腹腔镜联合手术，针对患者情况进行治疗。输卵管走形异常或壶腹部、伞端阻塞，通常由盆腔感染或子宫内膜异位症引起。虽然输卵管插管治疗近端阻塞能取得良好的疗效，但阻塞部位在壶腹部和伞部或盆腔粘连严重者，插管成功率明显降低。对于这部分患者，可行宫腹腔镜联合检查，根据术中情况给予相应的治疗，如松解盆腔粘连、恢复输卵管的正常走形、疏通远端阻塞等。文献报道，宫腹腔镜联合手术治疗壶腹部、伞部阻塞(积水)，输卵管复通率达84.7%，可作为治疗输卵管远端阻塞的推荐方案。见图2。

    

     输卵管积水的处理方案因病变程度而异。2014年的NICE指南指出，轻度输卵管积水者推荐伞端成形或造口术，而对于手术无法修复的严重积水者则建议先行腹腔镜输卵管切除术，再行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕，以提高移植胚胎成活率。有研究对152例因输卵管积水行腹腔镜手术患者的临床资料进行分析，轻度、中度、重度患者的术后妊娠率分别为61%、40%、12%；不孕年限>9年的患者术后妊娠率为0，而不孕年限<2年的患者术后妊娠率可达67%。因此，对于病变较轻、盆腔粘连轻微的输卵管积水患者，建议宫腹腔镜联合手术，行输卵管成形及粘连松解术，争取自然妊娠的机会。但对于不孕时间长的患者，推荐直接行IVF-ET；而重度输卵管积水的患者，则应处理输卵管积水后再行IVF-ET。该研究还发现，97%的妊娠在术后1 年内，若患者术后1年内仍未妊娠，也建议行IVF-ET。

     若输卵管通而不畅或局部阻塞，则建议行宫腔镜定向插管疏通治疗，次月试孕。见图2。输卵管通而不畅不仅能导致不孕，还可能引起异位妊娠。徐根儿和陈瑶对76例患者146 条通而不畅的输卵管行宫腔镜插管通液术治疗1～3次后，110条(75.3%)复通；在复通的57例患者中，33例(58%)在1年内妊娠。因此，宫腔镜插管疏通是治疗输卵管通而不畅、提高术后妊娠率的有效方法。

     不论上述何种情况，若行双侧输卵管疏通治疗，都应于次月再次行4D-HyCoSy，明确治疗后输卵管的通畅情况。插管疏通后输卵管再闭塞率为1.8%，若插管疏通失败或输卵管复通后再次阻塞，应选择IVF-ET。对于年龄较大或同时存在男性不育因素的患者，IVF-ET也是最佳的选择。

     综上所述，输卵管因素是不孕症的常见病因，而4D-HyCoSy的优越性，使其有望取代HSG成为输卵管性不孕症的首选诊断方法。在行4D-HyCoSy检查前，应完善病史、查体及相关检查，4D-HyCoSy后根据检查结果，结合患者具体情况选择不同的诊疗计划：对于输卵管近端阻塞或通而不畅的患者，宫腔镜插管疏通治疗有明确的疗效，能明显改善患者的妊娠结局；输卵管远端阻塞或盆腔粘连严重者，应选择宫腹腔镜联合手术；年龄较大、严重输卵管积水或插管疏通治疗效果不理想者，建议辅助生殖技术助孕。在进行医疗决策时，除了考虑输卵管通畅性，还应结合患者年龄、卵巢功能、不孕时间、男方因素等综合考虑。

    

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