妇科手术：术前评估和准备
2015/4/8 医学界妇产科频道
妇科手术的术前评估和术前准备能够解决影响手术和术后恢复的潜在问题。术者在术前应回顾患者的病史及体格检查、识别生理缺陷、搜集手术有关信息、改善病理生理状态，而且告知患者手术过程和术后恢复问题。
作者：张师前 来源：“张师前”微信号(Gynecol-Oncol)
许多术后问题可以在术前发现、消除或者将风险降到最低。在术前评估阶段，系统地解决这些问题可以缩短住院时间，减少术后并发症，提高患者满意度。伴有严重生理问题的患者，在与其认真地讨论病情后，术者还应再三考虑手术的风险性及必要性。比如，合并有症状性充血性心力衰竭的子宫脱垂患者，更适合使用子宫托，而不是经阴子宫切除术或骶棘韧带悬吊术。本文主要针对择期手术。紧急情况下需要加快术前评估过程以提供合适的医疗。
知情同意和患者的期望术前谈话应包括关于可替代治疗选择(包括期待治疗)、手术风险和利益。有些手术，尤其是像盆腔脏器脱垂修复等，效果差异大并且影响生活质量的手术，应详细了解患者的期待和手术目的。术后恢复的持续时间和需求也应该在谈话内容内。术前谈话中的先期指导可以增强患者对术后情况及处理的接受和顺从性，有助于缩短住院时间。
术者应该确定患者明白理解术前谈话的内容和手术目的。术前谈话应该记录在病程中和手术同意书上。
知情同意过程中可能会遇到无行为能力的患者、青少年患者和拒绝输血患者，这些情况将依据规范区别对待。
术前评估：术前评估应该发现术中和术后可能出现的问题。术者应该根据有关信息来进行术前准备和计划围手术期处理，以避免和控制并发症的发生。
病史：术前病史除包括健康状况、手术史、药物治疗情况、过敏史等基本要素外，还应该包括以下有关要素：
● 进行手术时的身体生理状况
● 增加围手术期并发症风险的身体生理状况和危险因素
● 血栓栓塞的个人或家族史或危险因素
● 麻醉相关并发症的个人或家族史
合并症 可疑患有合并症的患者术前应该确诊，并对术中及围手术期处理进行相关科室的医学咨询。这些问题将在以下文献中进行详细讨论。
体格检查 术前，术者应该进行系统完整的妇科检查。必要时，麻醉诱导后妇科检查需再次重复进行。
与手术有关的其它体格检查也应该进行。比如，怀疑为恶性肿瘤的话，可疑淋巴结转移的位置应进行术前检查。另外，体格检查可用来评估患者对手术和麻醉的耐受力。
实验室检验 患者术前的进一步检查根据其手术和合并症而进行。既往体健患者的术前应常规辅助检查。
妊娠试验 对于育龄期妇女，术前应进行妊娠试验。这也同样适用于对性生活、避孕和绝经与否不确定的患者。如果试验阳性，会损伤胎儿或导致流产的手术应被取消或延期。若手术对妊娠无影响，那么手术决策因人而异，并且对孕期做好防护和监测。
一项前瞻性研究对所有计划进行门诊手术的育龄期患者(有月经，没有子宫切除史或输卵管结扎史)进行了妊娠试验，以此说明妊娠的发生率。试验发现在2056名患者中有7名妊娠患者(发生率0.3%)，包括2名计划进行辅助生殖术的患者。所有妊娠患者取消或者延迟了手术。
生殖道感染的检测 总的来说，生殖道感染的术前筛查并不是必要的;有感染症状或者危险因素的患者应该进行检测，并进行常规妇科护理治疗。特殊类型的感染对特别手术有很重要的临床意义，包括：
● 细菌性阴道病可以使子宫切除术后阴道残端感染的风险性增加。症状明显或者分泌物证实细菌性感染的患者在子宫切除术前应该进行评估和治疗。
● 宫颈部沙眼衣原体或淋球菌感染会使剖宫产术后的子宫内膜异位症的发生率增加。这些感染通过术前普遍使用预防性抗生素来治疗，而不是先筛查再治疗的方式。
其他检查其他检查(比如，盆腔成像)应根据手术需要进行。如果没有临床指征，常规盆腔成像不需要进行。
术前准备术前准备解决术前在病房和手术室出现的问题。
失血的准备
纠正贫血妇科手术前贫血状态的纠正。
自体输血 如果预期会大量失血，术前准备使用自体输血是必要的。
预防错误的病人、手术部位和手术方式 安全、高质量的手术室护理从核实患者、手术部位和手术方式开始。
戒烟术前评估阶段为宣传戒烟的好处提供了时机。近期吸烟的患者会使术后发生肺部并发症的风险增加，尽管没有基础慢性肺部疾病的话，风险增加率很小。
穿孔饰品和脐首饰嘴巴和鼻子上的珠宝(比如，舌环和鼻环)会影响全麻下插管。如果术中有电切，身体任何部位的金属环都会引起电流短路灼伤身体。建议术前摘除金属首饰，以防发生并发症及丢失饰品。
脐首饰，如脐环，是妇女常见的饰品。病人在术前一天把饰品摘除，然后彻底清洗肚脐。一个可替代方案是暂时摘除首饰并用非金属垫代替(比如无菌塑料缝合线或细管)。术后，大多数脐首饰可以在腹腔镜脐切口皮肤愈合后换上(2天或以上)。皮肤和首饰都应该在换上之前经过消毒。抗生素不是必要的，药膏也应该避免应用。
手术部位感染的预防预防手术部位感染最重要的因素是术前有效抗生素的及时应用和小心细致的手术操作。
当手术从生殖道进入(如子宫切除术)或者从阴道进入有可能污染腹腔(如人工流产或者可疑生殖道感染的子宫输卵管造影术)时，术前应该给予抗生素来预防感染。
手术部位感染的预防不仅仅包括抗生素，还有备皮、去毛、无菌洞巾、外科手卫生和外科技术。
阴道准备如果手术有阴道切口或经阴侵入，建议进行无菌阴道准备。没有高质量的证据来证明，仅仅进行阴道准备或者再加上抗生素会对手术部位感染的预防有帮助。但是，在盆腔炎性疾病中，上行性感染的风险是一定存在的，而且阴道准备的风险受药剂不良反应的限制，患者对阴道准备所用药剂的敏感性也是无法识别的。
碘伏溶液常被用来进行阴道准备。一些术者除了用碘伏溶液外还用凝胶，但是关于这种做法的研究数据是有冲突的：在用碘伏溶液进行阴道擦洗后的30分钟内，细菌计数恢复到基线水平;但是，碘伏凝胶至少需要3个小时才能降低细菌数。一些随机试验对比分析了在仅用碘伏溶液与碘伏溶液、凝胶共用的情况下是否能降低术后感染发病率，却得到了不一致的结果。一项试验发现联合使用碘伏溶液和凝胶能降低术后盆腔脓肿的风险。
氯己定是对碘伏过敏患者常用的外科消毒溶液。但是，氯己定阴道冲洗因为安全问题一直备受争议。葡糖糖酸氯己定(洗必泰)的厂家商标注明，生殖区域的使用有引起刺激、致敏、广泛过敏反应的报道，曾有一例发生阴道脱皮。但是，一些研究对超过700名妇女进行洗必泰阴道冲洗，未报道有明显不良反应。一项随机试验 (n=50) 对比了氯己定(4%与4%异丙醇)与碘伏在进行经阴子宫切除术前阴道准备的效果，两组均没有阴道刺激或术后感染的病例。
ACOG表明，高浓度酒精的葡糖糖酸氯己定溶液(如70%)是阴道准备的禁忌，然而低浓度酒精溶液(如4%葡糖糖酸氯己定与4%酒精)是既安全又有效的阴道准备剂，它可以作为碘过敏患者的替代选择或者根据术者习惯应用。但一些医院认证组织不允许阴道内使用氯已定。
由于一些机构禁止使用氯己定进行阴道准备，所以有些术者用无菌生理盐水代替。在临床实践中，如果用生理盐水进行阴道准备而且进入腹腔手术，预防性使用抗生素，并在手术结束时彻底灌洗手术视野。如果术前不预防性使用抗生素，那么，手术部位感染的风险必须与艰难梭菌感染和抗生素耐药性的风险相权衡。
血栓预防静脉血栓栓塞(VTE，如深静脉血栓形成[DVT] 或肺栓塞)的风险在术中和术后显著增加。
血栓预防旨在减少DVT和肺栓塞的发生。预防方法、剂量及时间的决定取决于患者形成血栓风险及围手术期出血的衡量情况。
最受推崇的围手术期血栓预防的指导方针由美国胸科医师协会(ACCP)制订出版。根据ACCP的指导方针，手术患者被分为几种风险类别。血栓预防的方法根据该分类进行指导。妇科手术患者中，一些因素会使血栓栓塞的风险增加，包括妊娠、使用激素类避孕药或绝经后激素替代治疗和妇科恶性肿瘤。这些因素都包含在风险分类里。
ACCP(美国胸科医师协会)的指导原则与ACOG(美国妇产科医师协会)的指导原则稍微有所差异。两者均规定小手术持续时间小于30分钟，但是ACCP在开腹手术和腹腔镜手术规定上有所差别，明确规定所有腹腔镜手术为小手术(不管手术时间和手术复杂性)。ACOG根据手术时间、患者年龄(<40岁，40—60岁和>60岁)和个体VTE风险因素(这些数据要么不循证，要么是25年以上的旧数据)对病人进行风险分类。
关于腹腔镜手术，有人认为腹壁组织的创伤比开腹手术要小，但是凝血系统的激活与其相似。此外，腹腔镜手术时间比开腹手术要长，而且气腹和头高脚低位有利于静脉淤血，可能引起血栓形成。但是，与开腹手术相比，腹腔镜手术患者术后恢复活动得快。
没有高质量的研究来解决妇科腹腔镜手术血栓预防的问题。一项回顾性研究对1000余名行子宫切除术的患者进行了研究，发现进行血栓预防的人数比例根据手术方式不同有所差异(分别是腹腔镜22%，经腹38%，经阴47%)，而三者VTE发生率无明显差异(0.3%，0.2%,0.2%)。另一个回顾性研究对800余名因良性或恶性疾病进行腹腔镜手术的患者进行了研究，发现VTE发生率随手术复杂性的增加而增加：低发生率(诊断性腹腔镜探查；没有VTE发生)，中发生率(卵巢囊肿剥除术、输卵管卵巢切除术、输卵管结扎术、子宫切除术；0.5%)和高发生率(根治性子宫切除术、淋巴结切除术、脾切除术、小肠结肠切除术；2.8%)。有趣的是，恶性疾病与VTE风险的增加并不是显著相关，但这可能是因为仅有6例发生VTE，需要进一步研究。
大剂量的糖皮质激素大剂量糖皮质激素的应用成为了对需糖皮质激素治疗患者的围手术期常见处理。但是，这并不是对所有近期使用糖皮质激素的患者来说是必需的。近期主张根据患者平素糖皮质激素摄入量、手术类型及时间来决定糖皮质激素的围手术期使用。
肠道准备肠道准备不再是妇科手术前的惯例。肠道准备常见于有可能损伤肠道的手术前准备(如重度内异症、妇科恶性肿瘤分期术)。
心内膜炎预防美国心脏协会 (AHA) 指南并没有把妇科手术分为心内膜感染的高危因素，因此不推荐术前常规预防性使用抗生素，即使是处于心脏高风险状态的患者。
可疑恶性疾病如果可疑为恶性疾病，手术应由能进行肿瘤分期术的经验医师，尤其是妇科肿瘤医师进行。
老年患者年龄超过65岁的老年女性从1990年的3200万增至2010年的4000万，预计2050年将达7500万人。因此，妇科医师必须加强处理老年患者的能力。在美国，75岁以上的女性平均还有12.4年的生存期望。在这十几年中，老年女性是生理正常和生活独立的。
仅仅是年龄并不是手术的禁忌症。手术的决策必须根据健康状况和患者意愿，家庭成员和其它照顾人的意见。术前应该进行相应科室的会诊咨询来解决合并症。
肥胖 肥胖患者的术前准备应包括增加围手术期风险的疾病评估(如阻塞性睡眠呼吸暂停、心脏病)和相关的手术计划(如手术切口选择、特殊设备需求)。
骨外科疾病和身体残疾妇科患者应问及骨骼问题(如慢性后背痛、近期臀部或膝部手术)，因为这些问题会影响手术体位。身体残疾的患者可能需要术前调整准备，包括替代的体位和器械。另外，活动受限是血栓形成的危险因素。就此问题，手术计划应包括与患者家属、进行运送管理的手术室工作人员沟通。如有需要，应该进行血栓预防方面的专业咨询。
总结推荐
● 妇科手术的术前评估和术前准备能够解决那些影响手术和术后恢复的潜在问题。
● 知情同意阶段应包括患者对可替代治疗方案(包括期待治疗)、手术的风险和利益的全面咨询。患者对手术的期望、目标及对术后恢复阶段的预期时间和要求都应在考虑内。
● 术前评估应该包括现病史、手术史、药物治疗史、过敏史等，还有手术的指征和手术麻醉并发症的危险因素。体格检查需认真进行。
● 对患者的合并症和围手术期的药物治疗应该进行专业医学咨询。
● 对所有育龄期患者均应在术前进行妊娠试验。
● 生殖道感染的术前筛查通常没有必要。例外的是细菌性阴道病;有细菌感染的症状或妇科检查分泌物符合细菌感染表现的患者应该在子宫切除术前进行评估和治疗。
● 使用大剂量糖皮质激素并不是对所有近期糖皮质激素治疗患者来说是必需的。近期主张根据患者平素糖皮质激素摄入量、手术类型及时间来决定糖皮质激素的围手术期使用。
● 肠道准备并不是妇科手术前必需的。
● 如果手术经生殖道进行(如子宫切除术)或经阴进行有可能污染腹腔(如人工流产、有感染风险的子宫输卵管造影)，那么术前应使用抗生素以预防手术部位的感染。
● 如果手术有阴道切口或者使用经阴器械，建议进行阴道无菌准备 (Grade 2C)。
● 根据手术和患者情况进行风险分类，并以此为指导进行血栓预防。
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