重新认识输卵管病变
2015/4/11 医学界妇产科频道

    

     图1 输卵管黏膜分泌细胞增生性病变及其与盆腔内浆液性肿瘤的关系示意图

     支持这一观点的证据包括:

     1、巢表面和腹膜表面均被覆间皮，由此发生的肿瘤理论上应该为恶性间皮瘤，间皮细胞免疫标记物如calretinin、CK5阳性。而盆腔内浆液性癌与输卵管伞端的黏膜上皮免疫表型一致，CK7、PAX-8和HOXA家族蛋白阳性，但间皮细胞标记阴性。

     ② 约25%的卵巢表面或皮质内以及盆腹膜，甚至盆腔内淋巴结，可见输卵管内膜异位灶，在异位的基础上可发生浆液性肿瘤，正如在子宫内膜异位的基础上可发生宫内膜样癌或透明细胞癌一样。

     ③盆腔内浆液性癌与输卵管上皮的p53印记和STIC一样，均显示p53强阳性；而且，杂合性缺失分析显示伞端病变与盆腔内浆液性癌具有相同的基因异常，表明其共同的组织起源。至于子宫内膜的浆液性癌，从发病机制来看，大多数源于子宫内膜腺体的异型增生(endometrial glandular dysplasia，EmGD) ，经过子宫内膜的上皮内癌(endometrial intraepithelial carcinoma，EIC)发展为浸润性癌。如果子宫内膜浆液性癌伴发输卵管癌或STIC，或伴发盆腔内其他部位浆液性病变，则很难判断肿瘤的原发灶和继发灶，尤其是当各个病灶均为高级别时，一般主张以一元论解释；但是如果各部位病灶均很小或均发现前驱病变时，也可能为多原发性。

     5、输卵管病变新认识带给临床实践的影响和思考

     首先，输卵管标本病理检查取材应当摒弃传统的“漏斗部、壶腹部及峡部各取一块”的盲目取材方式。即使不能将整条输卵管全部取材包埋，也要采取“伞端全部包埋、壶腹部重点取材”的方式，即SEE-FIM方法。首先自伞端1.5 cm处离断并纵向剖开漏斗部管腔，平行于管腔方向做连续纵切面并将伞端全部包埋，其余部分垂直于管腔连续横切并重点包埋壶腹部。这种方法可最大限度地减少输卵管病变的漏诊，提高输卵管隐匿癌的检出率。其次，关于卵巢癌的早期诊断。卵巢癌病死率长期以来居高不下，之所以没有取得突破性进展，关键在于与宫颈癌和乳腺癌不同，卵巢癌一直没有早诊早治的有效筛查手段。

     目前，卵巢癌检查方法包括盆腔触诊、盆腔超声及CA125检测，前两种方法仅能检查出已达到一定体积的包块，而CA125既不敏感也不特异，所以大部分浆液性卵巢癌一经发现往往已处于晚期。当务之急是建立一套敏感且特异的分子标记或物理检查途径，用于识别可能位于输卵管的癌前病变和微小癌灶，及早干预以达到防微杜渐的目的。

     再次，关于盆腔内癌的预防。如果输卵管伞端是大多数或全部盆腔内癌的主要起源，在下列情况或许可考虑进行保留卵巢的输卵管切除术:

     卵巢癌高危人群(如BRCA基因异常携带者)进行预防性手术；因子宫良性病变而行子宫切除者；输卵管结扎者。实际上，已经有观点敦促妇产科输卵管结扎手术或子宫切除时常规切除输卵管，即使不属于卵巢癌高风险人群。当然，若改变手术规范还需要循证医学研究的支持，尽管输卵管、卵巢预防性全切可有效降低卵巢癌的发病率，但是保留卵巢的输卵管单纯切除并不能消除盆腔内可能已存在的异位输卵管黏膜上皮，所以单纯输卵管切除是否可达到既降低盆腔内癌的风险，又不影响生活质量的目的，还需要进一步积累临床证据。

     最后，有关卵巢浆液性癌的临床研究。在设立“正常对照”时，宜选取正常输卵管黏膜组织，而非正常卵巢组织，原因是正常卵巢本身并无浆液性上皮，其表面被覆为间皮，皮髓质为大量纤维、血管组织以及各级卵泡成分。若以正常卵巢组织为对照，研究卵巢的浆液性上皮肿瘤则缺乏针对性和可比性。

    

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