顺产到底有多难？
2015/4/19 医学界妇产科频道

     下面是一张首次剖宫产的主要指征图。从图中可以看出，首次剖宫产指征涉及的因素众多，有产科、胎儿和产妇等因素。值得思考的是，随着医学的发展，这些因素都是“选择首次剖宫产”的绝对因素吗？尤其对剖宫产影响重大的因素，比如产程停滞、胎位不正和胎心率异常等，是否有可以修改完善的空间？因为关于这些指征的研究将对“提高母婴安全，降低剖宫产率”产生重大意义!

     来源：无痛分娩中国行

    

     图1：一张值得思考的图表

     剖宫产是美国最常见的手术。约三分之一的妊娠系剖宫产分娩，每年大约是100余万例。2007年中26.5%的初产妇是(首次)剖宫产完成分娩的。

     美国健康人2020计划(The Healthy People 2020)中的低风险足月单胎头位产妇剖宫产率目标为23.9%,这个比例远远高于健康人计划2010提出的却从来没有达到过的剖宫产率15%(译者注：世界卫生组织提出)的目标。

     要确定适当比例的剖宫产分娩率不容易，因为它受到诸多因素的影响。尽管已经引入了包含这些因素的“病例结构系统”(译者注： case mix adjustment是指病人特点，比如年龄、诊断、治疗等因素的类比结构)的概念，但是在评估患者个体或医疗机构间异同的时候，对应该包含哪些变量的了解还很有限。

     初级剖宫产(Primary cesareandelivery)被定义为首次剖宫产，鉴于它影响以后的妊娠，那么，了解首次剖宫产率增加背后的驱动力并重新致力于减少这些驱动因素可能对未来医疗卫生事业产生重大的影响。

     自1995年以来，虽然剖宫产率急剧上升的部分原因是首次剖宫产分娩率的增加，但这也是剖宫产术后疤痕子宫阴道试产率下降的结果，在首次剖宫产的美国妇女中，再次妊娠分娩将有大于90%的孕妇需要再次剖宫产。

     剖宫产不仅增加了产妇本次妊娠中包括术中并发症在内的产科并发症风险，它对今后的妊娠也将产生严重的影响，子宫、肠道及膀胱的粘连均可导致将来的术中误伤，而对母亲和新生儿而言，胎盘异常(前置胎盘粘连、植入及穿透)和子宫破裂可能带来灾难性的后果。

     鉴于首次剖宫产的相关风险及其对以后妊娠的影响，降低剖宫产相关并发症总体发生率的最有效办法是避免首次剖宫产，从而把产妇、围产儿并发症率和死亡率尽可能地降到最低水平。

     美国儿童健康和人类发育研究所、母胎医学学会和美国妇产科学会在2012年2月7-8日召开了研讨会，剖析了导致首次剖宫产相关因素的现状，包括产科因素、孕产妇及胎儿因素的剖宫产手术指征、产程管理和引产以及非医疗因素。研讨会的与会者还审视了首次剖宫产对未来生殖健康的影响，考虑推出临床实践指南、病人教育并确定潜在的研究领域，以确定问题的范围和找到可以减少首次剖宫产分娩的不必要因素。

     首次剖宫产指征繁多，涉及产科、胎儿和产妇因素，其中一些是可以避免的(如图)。重要的是，其中极少数是剖宫产的绝对指征，如完全型前置胎盘、前置血管和脐带脱垂。大多数指征依赖于医生对产程进展的解释、建议或应对，这些指征的可变性使得降低剖宫产率成为可能。尽管单个剖宫产指征对首次剖宫产率的整体影响有限，但如果积少成多地避免每一个和所有不必要的剖宫产，则降低剖宫产率的幅度将是可观的。

     可以修改的产科指征

     1、引产失败：

     请参阅“引产失败的定义"和"引产流程图”。

     2、产程停滞：

     请参阅“产程停滞的定义"和"自然分娩流程图”。

     3、多胎妊娠：

     防止多胎妊娠：鼓励单胚胎移植；

     试产安全：双胎阴道分娩技术培训，模拟第二胎头位或臀位牵引阴道产。

     4、子痫前期：

     宣教：子痫前期不是剖宫产指征。

     5、前次肩难产：

     详细记录前次肩难产病史，宣教复发风险和此次妊娠估计的胎儿体重有关；

     前次肩难产不是剖宫产的绝对指征。

     6、前次子宫肌瘤剔除术：

     详细记录前次子宫肌瘤剔除术病史，宣教其对分娩的影响。

     7、此前会阴三度或四度裂伤、修补失败、瘘：

     宣教：不是剖宫产的绝对指征。

     宣教：和再次撕裂相关性差。

     8、边缘性胎盘、低位胎盘：

     宣教：只要胎盘边缘距宫颈内口超过1cm就可以经阴道试产。

     可以修改的胎儿指征1

     1、先露异常：外倒转。

     2、产前、产时胎儿检/监测异常：

     宣教正确的解释和处理方法(产时胎心率监测评估)；

     验证试验(如头皮刺激试验)；

     宫内复苏措施(如静脉补液、改变体位及吸氧等)。

     3、巨大儿：

     筛查和治疗糖尿病；

     限制孕期体重的异常增加。

     4、畸形，例如NTD、SCT、EXIT操作和水肿：

     宣教：腹壁缺损并非剖宫产指征。

     多学科宣教：专科医师会诊和病人咨询。

     可以修改的产妇指征

     1、肥胖(BMI大于等于30 kg/m

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