妊娠期糖尿病医学营养治疗
2015/4/20 医学界妇产科频道

     作者:陈伟

     来源:《中国实用妇科与产科杂志》

     摘要:妊娠期糖尿病进行医学营养治疗能够减少孕期并发症发生,改善妊娠结局。文章从营养治疗的目标及原则、与运动和胰岛素治疗的关系以及产后营养治疗的方向等方面分别进行阐述,并以举例的方式阐述妊娠期糖尿病膳食的制定方法及注意事项。

     关键词:妊娠期糖尿病;医学营养治疗;胰岛素;食品交换份

     妊娠期糖尿病(gestational diabetesmellitus,GDM)在糖尿病分型中属于独立的类型,是指在妊娠期间被诊断的糖尿病,不包括被诊断糖尿病患者妊娠期间的高血糖状态。2008年中国一项调查显示:GDM患病率为6.8%,较1999年增长2.8倍。在罹患GDM后10~20年有35%~60%的患者进展为糖尿病。

     GDM患者在妊娠期间血糖控制的效果直接关系到孕妇和胎儿的安全。血糖控制不佳,容易发生早产、流产、羊水过多、子痫前期、妊娠期高血压疾病、低血糖、酮症酸中毒等严重并发症;胎儿可出现巨大儿、先天畸形等。医学营养治疗是GDM综合治疗的重要基础。

     2012年美国糖尿病学会(ADA)指南推荐:既往未知糖尿病患者都应在妊娠24~28周使用2h 75g葡萄糖耐量试验(2hOGTT)筛查糖尿病,所有GDM妇女在确诊时都应接受医学营养治疗。GDM高危孕妇应积极进行营养咨询,强化饮食干预可降低GDM发生风险;GDM患者可以通过产前咨询,进行合理的营养治疗以达到控制血糖的目标。

     一、医学营养治疗的目标

     医学营养治疗应包括个体化的产前饮食计划,将血糖控制在理想水平,这不仅能降低围生期母儿并发症,保障母儿健康,而且能够降低产妇远期糖尿病的发生率。妊娠期间还应根据孕妇的饮食习惯以及血糖控制的情况确定能量和碳水化合物摄入量的分布。由于妊娠后胎儿要持续从母体吸取葡萄糖以满足生长发育的需要,孕妇易出现低血糖。

     因此,保证用餐时间和进食量的一致性对于避免低血糖的发生尤其重要。血糖监测和每日饮食记录可提供有价值的信息,可用于调整胰岛素剂量和饮食计划。妊娠期营养治疗应该保证母亲和胎儿的最佳营养状况,摄入足够的能量,足以保证孕期营养适度的体重增加,达到并维持正常的血糖水平,并要避免发生饥饿性酮症。确定具体的营养和食物计划,随后需要根据个体评估结果和血糖自我监测结果进行科学的调整。

     自我血糖监测是糖尿病自我管理的一部分,同样,GDM患者也应进行每日4~7次的自我血糖监测,有利于改善围生期和产后结局;每日的饮食计划以及治疗方案也需要在血糖监测的基础上进行动态的调整,最终目的是更好地控制血糖水平。一项大规模随机、对照临床试验表明,与常规治疗方法相比,采用营养治疗、血糖监测以及根据血糖控制需要进行胰岛素治疗的综合治疗GDM,能够降低母儿围生期严重并发症(如死亡、难产、骨折及神经麻痹等)的发生率。同时,剖宫产率没有升高,母体健康相关的生活质量如焦虑、抑郁等精神状况得到了明显改善。

     二、医学营养治疗的主要内容

     1.能量对肥胖的GDM妇女采用低能量饮食可能引起酮血症和酮尿症,但中度能量限制(减少估计能量需求量的30%)可在不引起酮血症的同时改善血糖控制,降低母体体重增幅。虽然母体肥胖可能与胎儿畸形有关,但不建议孕妇应用减肥食品,可适当摄入低血糖指数(glycemicindex,GI)的食物,以减少胰岛素使用剂量,同时产妇和胎儿结局并不受影响。目前的数据尚不足以确定此类饮食对围生期结果有何影响,可通过记录每日饮食、每周体重检查和酮体检测来确定个体的能量需求情况,以及孕妇是否为了避免胰岛素治疗而摄入不足等。

     2.碳水化合物摄入量应占总能量摄入的50%~60%,具体的量和分布应基于临床结果指标(饥饿感、血糖水平、体重增幅、酮体水平),但每天最少应提供175g碳水化合物。碳水化合物应分布在小至中等份量的1日3餐主食以及2~4次零食中。为了防止夜间酮症加速发生,夜间可能需要进食1次零食。低GI食物和传统的高纤维素饮食均有助于改善GDM患者预后。

     如生活方式干预后1~2周血糖控制仍未达标,则需要在医学营养治疗中加入胰岛素治疗,但保持1日3餐和零食中碳水化合物的种类、数量相对固定至关重要。一项涉及近6万名丹麦孕妇的研究发现,饮用加入人工甜味剂的碳酸饮料会增加早产发生率。建议孕妇应该绝对禁止饮用人工甜味剂饮料,多进食牛奶和果汁等营养丰富的饮料以及白开水。

     3.蛋白质美国国家科学院推荐,GDM孕妇膳食中蛋白质的需求量为80g/d或每千克体重1.0~1.2g/d,或饮食中蛋白质占总热能的12%~20%。该比例必须满足母体的孕期生理调节和胎盘及胎儿生长发育之所需。由于孕期蛋白质储存和利用效率难以确定,且摄入量不足会导致潜在的营养不良危险。

     因此,充足的蛋白质以及优质蛋白质摄入对孕妇来讲是非常必要的。有研究表明,摄入红肉(猪肉、牛羊肉等)与半成品肉类过量可以增加GDM发生危险,故应注意适度减少红肉的比例,增加白肉(鱼肉、水产品、禽类)的比例(50%)。

     4.脂肪为了保持正常的血糖水平,膳食中脂肪总量所占比例可达35%~40%。但动物油脂、肉类、棕榈油、椰子油、全牛奶制品和普通的烧烤食品中的饱和脂肪所提供的能量应限制在脂肪供热的1/3或更少,而橄榄油或花生油中的单不饱和脂肪所提供的能量应占脂肪所提供总量的1/3以上,其余能量可由部分坚果类和鱼中富含的多不饱和脂肪酸提供。对于GDM患者给予更低比例的饱和脂肪酸与反式不饱和脂肪酸,适量增加鱼油类多不饱和脂肪酸与普通孕妇相比可得到更好的预后。

     5.膳食纤维是一种不产生能量的多糖。按理化性质分为可溶性纤维和非可溶性纤维。可溶性纤维如水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶,某些豆类中的胍胶和魔芋块茎中的魔芋粉等,非可溶性纤维如植物中的纤维素、半纤维组素和大质素,在谷、豆类种子的外皮,蔬菜的茎、叶和果实中均含有。

     流行病学调查提示,膳食纤维特别是可溶性纤维有控制餐后血糖上升幅度、改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇的作用。其机制可能与膳食纤维的吸收性以及减缓食物在胃肠道的消化吸收等因素有关。膳食纤维的供给量,据1994年中国台湾地区行政卫生署编制的饮食手册提示为每日20~35g,美国则推荐每日50g或在低热能饮食中按每4180kJ饮食中25g供给。

     膳食纤维的供给方式以进食天然食物为佳,并与含高碳水化物的食物同时食用。可在饮食中多选些富含膳食纤维的燕麦片、苦荞麦面等粗杂粮以及海带、魔芋粉和新鲜蔬菜等。有报道高复合碳水化物、高膳食纤维、低脂肪膳食能够降低GDM患者胰岛素需要量和较好地控制血糖。有学者分析美国护士研究的结果发现,

     低膳食纤维、高血糖负荷的膳食习惯与GDM发生显著相关,每增加10g/d的膳食纤维可降低26%GDM发生危险,尤其与可溶性的燕麦及水果纤维有关。

     6.维生素及矿物质妊娠时母体对铁、叶酸、维生素D的需要量增加了1倍,钙、磷、硫胺素、维生素B

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