冷金花教授经验分享：子宫内膜异位症诊断和治疗
2015/4/23 医学界妇产科频道
子宫内膜异位症是妇科的常见病，如何进行术前评估和术后的长期治疗管理是关键。在杭州举办的“第一届国际子宫内膜异位疾病和慢性盆腔疼痛热点问题研讨会”上，北京协和医院的冷金花教授接受了媒体采访，就目前较为争论的问题和观点、经验与大家进行分享。
来源：中国妇产科在线
冷教授您好，子宫内膜异位症近年来的发病率逐年增高，且呈年轻化趋势，恶变率也在增加，严重影响了女性患者的身心健康和生活质量，关于子宫内膜异位症的临床和基础研究有待进一步突破。本次大会就是主要围绕子宫内膜异位症研究热点展开。那么在这次会议上，您将与大家分享的讲题内容是什么？
冷教授：我讲的题目是子宫内膜异位症手术后药物的治疗和长期管理。子宫内膜异位症最主要的治疗方式是手术，可以通过手术确诊、切除病灶、恢复解剖等，所以对内异症患者症状的改善、解剖的恢复及生育功能改善都是有好处的。但是内异症不是单纯通过手术就能治愈的疾病，术后1年复发率在10%左右，5年复发率在50%左右，不可能通过一次手术解决相关问题，所以术后长期管理对减少复发率是非常重要的。有很多证据表明术后药物治疗的患者与术后未采取任何干预措施的患者相比较，前者术后复发率明显降低。因此，术后应该采取慢性病的管理方式。所以，我带给大家的一个理念是，术后要注重长期管理，其中药物管理是很重要的一方面。
虽然很多医生都在关注和研究子宫内膜异位症的诊断和治疗，但是该领域仍然还有大量的问题尚未解决，比如其发病机制、诊断率等，我们知道您在临床工作中比较擅长子宫内膜异位症的诊治，请您与大家分享下这方面的经验？
冷教授：内异症是一个比较棘手的疾病，也是一个比较有挑战性的疾病。
首先，女性一生中都有可能患内异症，虽然主要发生在生育年龄，但是女性从青春期到更年期都可能患病，所以说该病影响女性一生；
第二，该病是多发病常见病；
第三，内异症也是一种疑难病，它不仅会影响女性生殖系统，还有可能影响其它器官，比如肠道、输尿管、膀胱，也可以在盆腹腔外，如腹壁、会阴这些部位，甚至有更远处的部位如肺部、胸膜等等。
第四，内异症的临床表现是多种多样的。主要包括疼痛、不孕、囊肿三大方面。其中疼痛包括痛经、性交痛、大便痛等多种方式，不孕的发生率大概占20%-40%，子宫内膜异位囊肿也很常见，常常需要手术治疗。还有其它少见问题，比如青春期女性伴有生殖道畸形，年老妇女伴有恶变等。
第五，内异症早期诊断也是比较困难的，因为它需要通过手术确诊，没有很好的、准确性高的血清标志物等无创的方法来进行早期诊断，所以常常有诊断延迟的情况。由于不可能每个患者都通过手术诊断，因此非手术诊断方法也很重要，比如通过病史的询问、体格检查、常规的影像学及血清学检查结果可以对相当一部分患者作出临床诊断，对暂时不用手术治疗(比如对疼痛的治疗)的患者可以通过临床评估后应用药物控制。
第六，治疗来讲也是比较困难的，虽然治疗方法有很多，比如手术、药物、介入等，但是这些方法的复发率都是很高的，除非是做了子宫双附件切除(或称根治性手术)。
同时由于患者常有症状的交叉，比如同时有疼痛、不孕、囊肿，在治疗方式的选择上就比较困难，还会出现投鼠忌器的情况；比如患者年龄较大，双侧均有囊肿，原则来讲应该进行手术，卵巢本身的功能不好，手术剔除囊肿可能导致卵巢功能进一步下降，甚至绝经的可能。这时候我们在治疗上就需要权衡利弊，有时权宜之计只能是暂缓手术而先取卵助孕。
手术也是双刃剑，即可切除病变，也可能出现手术并发症。内异症术中常常会遇到盆腔脏器的粘连及解剖不清，手术难度比较大，术中出血、损伤肠管、输尿管的情况时有发生。反复手术是不建议的，特别是对年轻未生育的妇女，反复手术的弊端有时大于手术的治疗效果。因此我们必须掌握好手术指征。对无生育要求，年龄较大的患者，要考虑恶变的可能，在手术指征掌握上可能要相对积极些。对已经作了手术的患者，我们治疗的重点应该放在减少复发上，尽量减少再次手术的机会，避免再次手术带来的问题。如果患者合并不育或者是有生育要求，则术后要争取早些怀孕，至于是自然怀孕还是助孕，则要根据患者的具体情况，给予个体化的建议。
您参与修订了“2015年子宫内膜异位症的诊治指南”的内容，请您向我们介绍下这次指南的修订将给临床医生带来哪些帮助？
冷教授：这次指南修订是很有必要的，上一个指南是2007年发表，时隔七年，国内外关于内异症的治疗等方面都有了很多进步，其中我认为最有意义的是针对内异症的一些常见问题做了一些梳理及细化。比如在治疗观念上将内异症看做一个慢性疾病，需要长期管理，这是很重要的；在内异症的具体诊治方面，特别是对疼痛、不孕、囊肿这三大方面制定了具体的流程，更进一步梳理了治疗的细则。
其中不孕方面诊治流程的更细化，强调了不孕的评估，包括男方的精液及女方卵巢的储备功能等方面。特别提出对于卵巢储备功能明显下降、或者复发的内异症，都不主张先手术，而是建议先做试管婴儿。对卵巢功能良好，没有其他不孕因素的患者还是建议做手术的，规范中还建议术中进行EFI(内膜异位症生育指数)评分，以利于术后可以做治疗分流。
手术治疗方面也有很多细化的内容，比如手术前的评估，包括疾病的严重性，生育预后和复发可能等等，强调术前准备的重要性，这些都有助于降低手术风险，也让患者和家属了解各种治疗风险，更好地配合医生诊治，有利于医患和谐。新的诊治规范中也强调了术后的管理及药物治疗。希望可以给医生的在内异症的诊治提供依据。随着医学的进步，规范还会不断更新。
有很多基层的临床医生没有机会参加这次的学术会议，但是他们却有着很多问题想向专家们请教，所以这次我们也带来了一些医生们的疑惑，请您帮忙解答，我们先代表基层医生感谢您。
1、子宫内膜异位症的手术指征包括哪些？
手术指征在新的内异症规范里有明确的规定，比如囊肿>100px，不孕而且卵巢功能较好，疼痛影响生活质量药物治疗不好等情况下应该手术，大家可以具体参考指南。
2、子宫内膜异位症腹腔镜术后需辅助用药多久？
这是得据病人的情况而定，比如手术指征是什么？保守型手术(保留子宫和卵巢)，还是切除了子宫或者切除了子宫双附件？患者是不是有生育要求？等等。但是一点，对有疼痛症状，保守手术后无生育要求的患者，长期的药物治疗，可以减少手术后的复发。长期到底是多久，并没有定论，得根据病情需要。药物选择方面也可以根据各种药物的特点，选择联合或者序贯治疗的方法。定期随诊很重要。
3、子宫内膜异位症手术治疗后，出现了复发情况将如何治疗？
复发的治疗基本原则和初治基本相同。但是强调几点：1. 手术治疗，由于复发的患者手术难度比较大，手术并发症率较高，所以要严格进行术前评估，对并发症有一个的预期。2. 对年轻有生育要求的患者，是不建议反复手术的，反复手术本身就会降低卵巢储备功能，不利于患者生育，除非复发的囊肿性质可疑。3 如果患者年龄比较大，无生育要求，复发后手术建议采用比较彻底的手术，这样显著降低复发率，也降低了恶变的风险。
(文章略有删减)
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