“产后大出血产科十八般武艺”讨论汇总
2015/5/4 医学界妇产科频道

     湖南省妇幼保健院产科唐雅兵主任特别讲述了三点:①羊水栓塞存在的可能性及其处理;②前置胎盘伴植入:术前如何准备,多学科的合作问题,各学科都应在手术现场以减少传呼等待的时间;③临床抢救细节:DIC渗血、纱布填塞、纤维蛋白原的问题、成分输血与自体输血。

     作者:唐雅兵

     来源:无痛分娩中国行

     关于诊断的问题

     超声能够判断胎盘植入穿透膀胱吗?

     唐雅兵:超声能够判断胎盘植入穿透膀胱,B超声像特点是:胎盘前方正常肌层消失,子宫前壁与膀胱后壁之间界限不清;子宫前壁与膀胱后壁之间筛孔样低回声,膀胱粘膜连续性中断。若要进一步确诊,可做MRI及膀胱镜检。还有少量病例,只能在手术直视下发现。

     谁是最高领导人?

     产妇在手术时发生抢救状况,由谁来主导抢救?

     唐雅兵:原则上由在场年资最高的医生主导,如果科主任在场就由科主任主导;有麻醉医生和产科医生时,由两个科室医生共同指挥抢救。当出现争议的时候,运用一切以病人为中心的原则,往往可以统一意见。

     大出血处理的技术要领

     产科术中宫缩乏力,怎么处理?

     唐雅兵:手术中宫缩乏力处理,依次为:子宫按摩、单种促子宫收缩药物、多种促子宫收缩药物应用,上述方法无效,可子宫胎盘附着的出血部位缝合、捆绑缝合、纱条宫腔填塞、子宫动脉或髂内动脉结扎,也可介入子宫动脉栓塞。当发生难治性大出血上述处理均无效时,需及时子宫切除术。

     ①:结扎或栓塞:

     双侧子宫动脉结扎或双侧髂内动脉结扎后,对于病人子宫或者腹腔脏器有何影响吗?

     唐雅兵:双侧子宫动脉上行支结扎后,由于卵巢动脉子宫支及其他侧枝循环建立,对病人子宫血供无影响;双侧髂内动脉结扎后,动脉供血并未完全中断,由于盆腔内丰富的侧枝循环1小时建立,盆腔脏器仍有足够的血供,不至于发生坏死。

     刚才我听唐教授讲到,您们以前对于凶险型前置胎盘合并胎盘植入腹内出血的病例止血,最先采用的是双侧髂内动脉球囊封堵,但现在最新的是腹主动脉球囊封堵,栓一侧,我感觉栓一侧的肯定没有双侧的好,您现在做一侧的效果也很好吗?

     唐雅兵:对于凶险型前置胎盘合并胎盘植入的病例,术前介入可以在双侧髂内动脉或腹主动脉置入导管,是放双侧,只是现在可以从一侧股动脉插管。

     能介绍下腹主动脉介入吗?

     唐雅兵:腹主动脉球囊导管置入止血,只是用于手术中暂时止血,在产科一般用于凶险型前置胎盘合并胎盘植入的病例,尤其是一些穿透到宫颈及膀胱的穿透性植入病例。操作是在剖宫产手术前,将腹主动脉球囊导管经股动脉放入孕妇腹主动脉内(肾动脉以下),当胎儿娩出后发生大出血时,在球囊内注入生理盐水阻断腹主动脉血流,达到手术中暂时止血的目的。

     髂内动脉结扎松紧度如何把握?

     唐雅兵:髂内动脉结扎可用10号丝线或可吸收线扎紧,血流阻断就可以。

     ②子宫切除:

     我们碰到一位病人,42岁,剖宫产,术中发现是胎盘植入,这种病人后期会不会容易发生羊水栓塞?我们虽然做了髂内动脉结扎但都不起作用,而且低氧很严重,这种病人发生羊水栓塞的概率大不大?当时羊水很清澈。

     唐雅兵:做了髂内动脉结扎也没有用,那最后用了什么方法止血?

     问题补充:我们后来将患者转入上级医院,上级医院还是二次开腹了,后来将子宫切除了,但是我们一直怀疑患者是子宫收缩不行,因为患者两条髂内动脉都结扎了,后面到病房去的时候,两个小时都不到,还出了将近1500ml的血。当时我们考虑是子宫收缩不行,但后来听他们说是羊水栓塞、DIC,但是我们觉得怎么看都不像,化验检查结果也是好的,不符合DIC的诊断。

     唐雅兵:胎盘植入的病例主要表现为产后出血,当出现不能解释的低氧血症时,除了考虑低血容量后不能准确测定血氧饱和度外,需要警惕羊水栓塞。你的这个病例,因为没有看到病例,不能断定是产后出血还是羊水栓塞。仅仅髂内动脉结扎不能用于所有的产后出血病例,因为髂内动脉结扎后,动脉供血并未完全终止,它有丰富的侧枝循环,所以子宫还会继续出血,要尽早切除子宫以达到止血目的。当羊水栓塞时,切除子宫还可去除病因。

     2年前,我遇到一个前置胎盘的病人,是本院的一个护士,当时胎儿取出、胎盘剥离以后出血不止,通过一些缝合之类也不能止血,术中出血大概3000ml,但该患者不同意切除子宫,最终转入上级医院,行介入治疗,后来回访,当时怀疑出现了早期DIC,但是子宫还是保住了。如果在我们基层医院,也没有介入手术,遇到这种病人,出现危急情况时采用什么方法更为合理、合适一些?

     唐雅兵:对于这个病人,当时你们是采用了什么方法?

     问题补充:主要是采用了一些简单的缝合方法。

     问题补充:唐教授好,我再补充一段,当时的前置胎盘覆盖了宫颈的部位,宫颈很薄很薄,这种情况下的缝合是不是不是很好?

     唐雅兵:在没有介入条件的基层医院,产后出血止血主要采用按摩、药物、缝合止血、填塞及血管结扎等方法。出血3000ml,发生稀释性凝血功能障碍时,还要及时补充血浆及凝血因子。前置胎盘的宫颈部位很薄时,缝合止血容易肌层撕裂,这时填塞较好,选择合适的止血方法要靠手术医生的经验。在选择生命和子宫的时候,我们应该毫不犹豫地选择生命。有时转运不是一种好的选择。

     ③压迫止血:

     请问盆腔压迫止血,如何把握纱条压迫的松紧度和关腹的时机以及取出纱条的时机?

     唐雅兵:盆腔纱条压迫是产科止血方法最无奈的一种止血方法,一般为子宫切除后仍有广泛渗血而又无法彻底止血时采取的一种止血方法。多见于羊水栓塞、产后大出血并发DIC,子宫切除后腹腔内广泛渗血,可用盆腔填塞。

     盆腔纱条压迫,是将纱条向盆底填塞,不能压迫肠管以免肠坏死,腹部外捆腹带压迫止血。当确定无动静脉血管出血,仅仅为凝血功能异常导致的渗血时,或出血已经止住且病人血压脉搏等渐渐平稳时可考虑关腹。压迫24-48小时,无论是否再出血均要取出,出血未止住的说明压迫止血是无效的,需要另寻找其他方法。

     药物使用的方法和剂量问题

     我们这边,正常的产妇剖宫产取出胎儿以后,宫颈给予20单位的催产素,补液再给20单位的催产素,那么这种情况下我们麻醉经常会看到心动过速或者低血压,我想问的问题就是您们那里剖宫产术中催产素的给药方案是什么?对于催产素是不是有一些专家共识或者用药方案?

     唐雅兵:目前剖宫产中催产素的给药最佳途径及剂量尚无定论,有主张大剂量给药,也有主张5IU/次,我院目前是胎儿娩出后,10IU催产素子宫肌内注射,同时10IU催产素静脉滴注。产后出血预防与处理指南推荐,10IU肌肉内注射或5IU稀释后滴注,维持:10-20IU/500ml (80mU/min)。

     欣母沛是子宫注射还是肌注?

     唐雅兵:欣母沛说明书是深部肌肉注射,可以子宫注射或肌肉注射。感觉上,子宫注射起效更快些。

     宫缩乏力,使用钙剂有效吗?如果有效,机制是什么?

     唐雅兵:催产素受体存在子宫平滑肌和蜕膜上,通过增加细胞膜的钙离子内流和肌质网的钙离子外流,增加平滑肌细胞浆内钙离子浓度,引起平滑肌收缩,钙离子作为传递介质在子宫平滑肌收缩中起重要作用。分娩时静脉补钙有助于促进子宫收缩,增强催产素的敏感性,但似乎还停留在理论上,没有足够的循证依据证实它的作用。

     输血疗法的问题

     产科大出血病人的输血方法、药物治疗方法?

     唐雅兵:产科大出血病人输血是抢救中的一个重要组成部分。建议参考大量输血方案,目前主张按比例成份输血和加强纤维蛋白原的补充。中国行专门有大出血的团队合作细则,值得参考。同时,还包括促子宫收缩药物、液体复苏药物。促子宫收缩主要有缩宫素及前列腺素类等药物,还有机械刺激方法。止血药物的采用是现在讨论的热门话题。

     出的血液可以使用血液回收机再回输吗?

     唐雅兵:事实证明,产妇产后出血时,是可以自体血回输的,我院已开展产妇自体血回输约20例,无一例发生羊水栓塞及其他并发症,宁波市妇女儿童医院已经开展产科自体输血700多例。

     产妇发生DIC时,纤维蛋白原如何使用?

     唐雅兵:产妇在DIC纤溶亢进期及消耗性低凝期,血液中纤维蛋白原被降解,静脉输入纤维蛋白原有助于吸附凝血酶,迅速增强凝血作用。输入2g纤维蛋白原可提高体内纤维蛋白原含量0.5g/L,一般一次输入2-4g,冷沉淀内也含纤维蛋白原。2013年欧洲创伤指南推荐在纤维蛋白原<1.5-2g/L时,应补充纤维蛋白原。

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