妊娠糖尿病孕期营养干预及对脂代谢的改善
2015/5/6 医学界妇产科频道

    

     作者:刘燕萍 李珊珊 包媛媛 何书励 马良坤 李伟

     来源:《中国医学前沿杂志(电子版)》

     妊娠期孕妇血脂异常是不良妊娠结局的危险因素之一。因营养需求与激素的变化,妊娠期妇女脂代谢与非孕状态差异较大。我国学者近年研究发现,健康孕妇孕中期(16~21周)血清甘油三酯(TG)中位数为2.56mmol/L,p2.5~p97.5 为1.44~4.69mmol/L,显著高于非孕期,至孕晚期还将显著升高,达3.31(1.69~5.48)mmol/L。血清总胆固醇(TC)及高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平与TG水平的孕期变化趋势相似,而低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及低密度脂蛋白/ 高密度脂蛋白(LDL/HDL)水平则表现为随孕期增长逐渐降低的趋势。孕期高TG可致胎儿过度生长,大于胎龄。妊娠糖尿病(GDM)患者孕中晚期的脂代谢特点虽类似正常妊娠者,因其产生有共同的妊娠生理基础,然而脂代谢变化可能加剧糖代谢异常对GDM妊娠结局的不良影响,如巨大儿、妊娠高血压综合征、子痫等,故行GDM营养干预应关注其对脂代谢的影响。

     众所周知,提高膳食脂肪的质量、保持不同脂肪酸适宜比例、控制总脂肪供能比、保证膳食纤维充足等营养干预措施是脂代谢紊乱的基础治疗。而营养干预是孕期代谢异常最主要的治疗手段,特别是脂代谢异常。出于用药安全性考虑,几乎全部降脂药物的孕期应用均被制约。GDM营养干预的主要目标是孕期血糖控制,围绕这一目标,其措施主要包括降低膳食升糖指数(GI)及血糖负荷(GL),适当降低碳水化合物供能比,提高膳食纤维摄入等。本研究组已发表的研究表明,GDM 营养干预是血糖管理的关键措施,如是的干预方法亦可维持患者孕期的营养状态,改善妊娠结局。本研究旨在总结本院GDM 营养干预措施的脂代谢相关特点及对孕晚期GDM患者血脂的作用。

     1、资料和方法

     1.1 研究对象 选取2012~2014年北京协和医院营养门诊接诊的经75g 2 小时口服葡萄糖耐量试验明确诊断GDM、孕中晚期单胎妊娠患者127例为研究对象,排除孕前糖尿病、家族性高胆固醇血症、家族性高甘油三酯血症以及其他影响脂代谢的孕前基础性疾病者。

     1.2 研究方法

     1.2.1 确诊为GDM,符合入组条件者于营养干预前后各采集清晨空腹静脉血,采用全自动生化分析仪(AU 5400,日本Olympus公司)测定血浆TC、TG、HDL-C、LDL-C。

     1.2.2 GDM营养干预 根据简易公式计算标准体重[IBW(kg)=身高(cm)-105], 按每千克IBW 30 kcal/d 估计基本需要量,孕晚期单胎额外增加300 kcal/d。蛋白质、脂肪、碳水化合物的供能比为20%︰(30% ~35%)︰(45%~50%)。并以此为标准为患者提供食物选择建议(具体量化每一类食物的选择):主食优选50%比例的杂粮蒸米饭,杂粮建议优选燕麦、荞麦、杂豆、高粱米等,避免烘、焙、烙、炒、煎、炸等方法制备的高脂主食;全天蔬菜不少于500g ;动物性食品采用瘦肉(如里脊、去皮禽肉、鱼),烹调用油推荐橄榄油、亚麻籽油不少于50%,避免外餐和选择加工肉食等高脂食物。将规律的餐后运动作为建议之一提出。并发放记录表,要求患者自备厨房秤、血糖仪和体重秤,对每餐食物内容、食用量,餐后2小时血糖(每天三餐,每周3天)以及每日清晨空腹体重进行称量和记录。每周记录7天,取其平均值作为1周的代表值。

     1.2.3 营养摄入量数据采集 在营养干预期内由门诊营养师在随访中回收患者膳食记录,确认食物烹调方法和食用量。食物内容依据《中国食物成分表》数据计算能量、脂肪、不溶性膳食纤维、胆固醇、饱和脂肪酸(SFA)、单不饱和脂肪酸(MUFA)、多不饱和脂肪酸(PUFA),并进一步计算脂肪供能比、不溶性膳食纤维/ 能量(g/1000 kcal)、SFA、MUFA、PUFA 各自占总脂肪酸百分比等,并描述膳食脂代谢相关营养特点。

     1.3 统计学处理 采用SPSS11.5软件包对数据进行分析,计量资料完成正态性检验后以x±s表示,营养干预前后的脂代谢数据采用配对t 检验进行比较,膳食营养量数据与脂代谢数据以Pearson方法进行相关性检验,P<0.05为差异有显著性。

     2、结果

     接受营养干预患者的起始孕周为(29.3±4.4)周, 结束孕周为(34.2±2.6)周, 平均周期为(7.1±3.4)周(3~18周)。脂代谢数据在营养干预前后各采集127例、54例。

     2.1 营养干预膳食脂代谢相关营养量 有效膳食记录来自37例孕中晚期GDM患者,计算其在营养干预期内341天的膳食数据,周均值基于3~7d/w的日营养摄入量得出,最终获得97个周代表值(表1)。

    

     2.2 营养干预前后血清脂代谢指标变化情况 干预前纳入的127例孕中晚期GDM患者脂代谢指标的采集孕周为(29.3±4.4)周,TC、TG均值高于非孕期正常值上限。干预期为(7.1±3.4)周(3~18周),干预后于孕晚期复查,与干预前比较,患者仅TG水平的升高具有显著性(P<0.05)(表2)。

     2.3 营养干预膳食中脂代谢相关营养量与脂代谢结果的相关性 对营养干预膳食脂代谢相关营养量与干预后的血清脂代谢各指标进行的Pearson相关性分析显示,膳食不溶性纤维的含量与血清LDL-C水平具有相关性(表3)。

    

     3、讨论

     GDM营养干预采用的膳食模式能否兼顾糖代谢、脂代谢调控的双重需要,是值得关注的话题。孕期营养需求逐渐升高,至孕晚期达峰,如能量摄入不足将无法获得适宜的体重增长,孕期体重适宜增长是能量营养状态良好的反映。既往研究曾证实,GDM患者孕期体重增长与孕晚期脂代谢水平并无显著相关性,然而,能量适宜是讨论膳食脂代谢相关特点的基本前提。本研究结果显示,营养干预期内孕妇体重增长,周增重均值为(0.27±0.68)kg,说明营养干预期膳食的实际能量符合需要。

     一般认为,有益于脂代谢调控的膳食脂肪供能比应<30%,SFA在总脂肪酸中占比<30%,提高MUFA 摄入具有保护性,外源性胆固醇的适宜推荐量为500mg/d。高膳食纤维摄入有助于预防脂代谢异常,推荐不少于25g/d或每4184kJ不少于15g/d。

     本研究通过连续膳食记录方法采集GDM患者接受营养干预期间实际的膳食营养摄入量,相比“24 小时膳食回顾法”或“三日膳食回顾法”可以提供更多的数据,更全面真实地反映患者膳食摄入状况,在本院门诊实际工作中显示患者具有良好的依从性。本研究结果证实营养干预期间的膳食,其脂肪供能比适宜,饱和脂肪酸占比均值为29.13%,MUFA平均占比则超过总脂肪酸的40%,符合膳食设计目标。膳食纤维营养水平是脂代谢的又一重要影响因素,特别是水溶性膳食纤维的摄入,但因尚缺乏公认的水溶性膳食纤维测定方法,《中国食物成分表》亦仅提供食物中不溶性膳食纤维数据,故本研究仅描述其在营养干预膳食中的含量,结果显示,不计算水溶性纤维时,营养干预膳食即可达到膳食纤维需要(25g/d)。从上述方面进行评价,可见营养干预膳食基本符合脂代谢调控需要。

     营养干预前后GDM患者脂代谢指标除TG外,其变化均无显著差异,且干预后(孕晚期)TG平均水平为(3.27±1.33)mmol/L,似略低于既往文献所载孕晚期数据,说明接受营养干预缓解了随孕程进展GDM 患者脂代谢指标水平的上升。就膳食因素与脂代谢指标水平进行的相关性分析显示,除不溶性膳食纤维含量与LDL 水平的关联有显著性外,膳食因素与脂代谢指标之间均呈非典型的直线相关关系,这或许说明,膳食营养对脂代谢的影响是多因素共同作用的结果。

     综上,GDM患者孕中晚期营养干预符合脂代谢管理的需要,有助于预防患者孕晚期脂代谢异常。

     授权媒体声明:《中国医学前沿杂志(电子版)》为国家卫生计生委主管,人民卫生出版社主办的集纸版、光盘、网络、手机报、微信、微博等多位一体的中国科技核心期刊(月刊),创刊于2008年9月,ISSN 1674-7372,CN 11-9298/R,全国公开发行,邮发代号82-136,定价:20元。主编为霍勇教授。

    

    

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