致产房：引产增加剖宫产率吗？
2015/5/14 医学界妇产科频道

    

     产前和产时临床决策会对每一个体剖宫产产生巨大的影响，图中每一个因素均可能影响到阴道分娩的成功与否。

     来源：无痛分娩中国行

    

     产前和产时临床决策会对每一个体剖宫产产生巨大的影响，图中每一个因素均可能影响到阴道分娩的成功与否。

     1.医学或非医学指征的引产

     概述

     总体来说，引产后的阴道分娩率要低于自然临产的阴道分娩率，尤其是在宫颈不成熟的初产妇。

     医院应该有一个相当明确的引产规定，其中包括一系列目前可以接受的适应症，并应当包含确切的宫颈成熟定义、宫颈未成熟情况下促宫颈成熟的选择方案、催产素滴注方案以及引产失败的诊断标准。除非终止分娩对产妇或胎儿受益明确，不然应该禁止宫颈不成熟孕妇的引产。

     必须清楚地意识到，引产的最终目标是阴道分娩。

     宫颈条件

     由于宫颈不成熟对产程产生的负面影响且增加了剖宫产的可能，在作出引产决策时应该考虑到这个因素。

     然而，首先考虑的应该是引产与否的决定，应与是否使用促宫颈成熟的决定分开。虽然宫颈不成熟孕妇是否引产所权衡的孕产妇和胎儿利弊也是考虑医学指征引产中总体风险效益评估中的一部分，但在实际思维中，应根据特定指征决定是否引产，宫颈条件与确定是否引产无关。无论在研究还是在临床实践中，确切地区分有利的(成熟的)和不利的(不成熟的)宫颈的定义是不存在的。

     描述宫颈成熟度的最常用方法是Bishop评分，一般来说，Bishop评分大于8分表示引产后经阴道分娩的成功性与自然临产后的类似，定义为成熟宫颈。许多研究发现，Bishop评分低于或等于6分的孕妇，引产后比自然临产后的阴道分娩的成功性低，而剖宫产的可能性高，Bishop评分低于或等于6分用来表示不成熟宫颈。由于Bishop评分最初是为了预测经产妇在孕足月后进入阴道分娩的可能性，这使其对初产妇引产后的临床结局预测性较差，在研讨会期间也把产妇产次和孕龄列入到了影响因素中。

     有引产的医学指征时才可以考虑促宫颈成熟。因为没有医学指征的引产不应该在宫颈未成熟时进行，促宫颈成熟不是(图1)中的选项。虽然，在前瞻性临床试验中宫颈催熟剂没有被证明可以减少剖宫产的可能性，但它们的使用可以影响产程的长短。

    

     图1：引产流程图(可点击后放大浏览)

     引产失败和产程停滞的定义

     因为引产的目标是经阴道分娩，只要产妇和胎儿情况良好，应该允许有足够的时间让其进入产程和让产程继续进展。慎重选择引产和严格掌握因引产失败或产程进展不顺利需要剖宫产的明确界定标准，实际上可能避免许多不必要的首次剖宫产。

     在这中间，第一产程中区分“引产失败”和“产程停滞” 是很重要的。引产失败应该定义为在允许人工破膜(完成促宫颈成熟后)情况下，应用缩宫素之后24小时仍未出现规律宫缩和宫颈改变(见图1，图2)。

     有研究表明，一半以上接受引产产妇的潜伏期持续至少6小时，近五分之一的潜伏期长达12小时或更长。在一项多中心研究中，近40%的产妇在12小时的催产素及破膜后仍处于潜伏期，最后却成功地经阴道分娩了。这些数据表明，除非使用催产素大于24小时或破膜12小时以后，否则，引产失败不应该被定义在潜伏期失败。文献已经报道很多引产和促宫颈成熟的方法，但并没有发现某种方法确切地优于其他的方法。具体方法的选择应因人而异，一旦决定引产，图1中提供的路径是一个通常选择的方法。

     图2 - 引产失败和产程停滞的定义

     1.引产失败：

     无人工破膜禁忌症者，破膜后静点缩宫素引产24小时未能引起规律宫缩(如每3分钟一次)和宫颈变化。

     2.第一产程停滞：

     宫口开大≥6cm*并且已经破膜情况下，4h以上的有力宫缩(例如，超过200M)或宫缩不满意情况下6h以上宫颈没有变化。

     3.第二产程停滞： 无进展(下降或旋转)：初产妇有硬膜外分娩镇痛持续4h或以上，经产妇有硬膜外分娩镇痛持续3h或以上；初产妇无硬膜外分娩镇痛持续3h或以上，经产妇无硬膜外分娩镇痛持续2h或以上。

     *由于产妇可能仍在产程的潜伏期，诊断6 cm之前的活跃期停滞可能需要额外的时间和干预(见图1的建议)。

     一个有争议的问题

     有一个很有争议的问题，这就是应该允许引产持续多久？是否让12小时或更长时间引产后产程不进展但又没有母儿因素需立即分娩的患者适当“休息”？

     对于因某些特定母儿因素决定引产者，如果这些因素随时间推移会对母儿更为不利，那么停止引产显然不是一个恰当的选择，这种例子有先兆子痫、胎儿生长受限、妊娠期糖尿病和胎膜早破。另一方面，有时决定引产既不是因为孕产妇也不是因为胎儿病情急剧恶化，例如妊娠达到41周的引产。尽管这是产科临床实践中的常见难题，但现有专业机构发布的指南缺乏清楚的阐述。

     从已经发表的临床试验中看到允许促宫颈成熟从单次剂量到数天内的多剂量给药。母胎医学协作网(Maternal-Fetal Medicine Units Network)的一个临床试验研究设计是把从开始催产素引产到宣布引产失败的时间专门定义为大于24小时。在所有引产组中等待≥24小时才宣布引产失败的临床试验中，临床结局都是好的。

     还特别注意到，在所有的这些引产临床试验中，破膜都是在安全、允许(产科麻醉医生在产房)的情况下进行的。这个间接证据推论延缓了宣布引产时间不充分和胎膜还完整产妇的引产失败是恰当的(图1，图2)。引产失败还不应该与产程停滞混淆，在没有进入产程的活跃期前，需要记载产程中的宫颈变化，否则不应对引产者诊断产程停滞(图2)。一旦宫颈扩张达到6cm，产程进入活跃期后，引产产妇的分娩进展与自然临产产妇的分娩进展是相似的，引产产妇在宫颈扩张6cm之前这一阶段的持续时间较长。

     2.产程中的临床管理模式

     医护人员之间剖宫产率的巨大差异可能是因为他们对产程管理方式不同的结果。

    

    

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