妊娠期急性脂肪肝的诊断与治疗
2015/5/22 医学界妇产科频道

     作者：鲁建央(杭州市第一人民医院妇产科)，漆洪波(重庆医科大学附属第一医院妇产科)

     来源：“产科急救在线”微信号(chankejijiu-gz)

     (本文已获得授权)

     妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy，AFLP)又称急性黄色肝萎缩，最早在1940年由Sheehan报道，是一种临床上少见的产科危急重症，起病急，病情凶险，严重危及母儿生命安全。本病导致的孕产妇和围产儿死亡率已经从以前的75%和85%下降至1.8%～18.0%和7%～23%。对AFLP认识的不断提高、肝衰竭救治技术的进步以及多学科、多专业的密切合作是此类患者死亡率下降的主要原因。AFLP是引起妊娠期急性肝功能衰竭的重要原因之一，发病率为1/7,000～1/20,000，多发生于妊娠晚期，平均发病孕龄在35～36周，也有在妊娠23周发病的报道。该病具体的病因及发病机制尚不清楚，其病理特点是短期内肝细胞大量微囊泡脂肪浸润，无炎症或坏死改变，肝小叶结构正常。由于患者初期仅有恶心、乏力、全身不适等非特异性症状，易被产科医师及患者忽视。然而，本病病情变化迅速，患者短时间内即可出现肝功能衰竭、进行性黄疸、凝血功能障碍、急性肾功能衰竭，甚至死亡。因此，产科医师必须熟悉本病的临床特点，做到早期诊断、及时终止妊娠并积极给予对症支持综合治疗，以降低AFLP的母儿死亡率。

     一、病因及发病机制

     AFLP的确切病因和发病机制尚不明确，可能与线粒体脂肪酸氧化过程中的酶缺陷有关。已有的研究结果表明，G1528C基因突变导致胎儿长链3-羟基辅酶A脱氢酶(long-chain 3 hydroxyacyl-coenzyme A dehydrogenase，LCHAD)缺乏，使其线粒体脂肪酸β氧化障碍与AFLP的发病关系密切。当胎儿缺乏LCHAD时，大量中、长链脂肪酸不能氧化，胎儿-胎盘单位氧化脂肪酸产生中间代谢产物长链酰基CoA酯。上述代谢产物聚集、堆积在母体循环内，对肝脏产生毒性作用，引起肝细胞损伤及脂肪变性。

     而患者本身可表现为肝功能衰竭、低血糖、心肌病、神经肌肉病变和显著的Reye样综合征，如不治疗很快发展为昏迷死亡。可见，AFLP可能是先天遗传性代谢疾病，胎儿LCHAD缺陷系常染色体隐性遗传。有研究报道19%的AFLP患者胎儿存在LCHAD缺陷。Browning等发现存在脂肪酸氧化缺陷的胎儿其母亲患妊娠期肝脏疾病的风险增高。但并非所有AFLP患者DNA都存在LCHAD突变，提示AFLP除了LCHAD基因突变外，另有其他的致病因素。除了LCHAD外，线粒体脂肪酸氧化过程中的其他酶缺陷也能导致妊娠期肝脏疾病的发生。

     AFLP的发病除与母儿特定基因片段变异或缺失有关外，母体激素水平异常、氧化应激、病原微生物感染及营养不良等多种因素对线粒体脂肪酸氧化的损害作用也可能是本病的诱因。

     二、诊断

     1. 危险因素：如前所述，胎儿LCHAD缺陷是目前已知的母亲发生AFLP的高危因素。除了LCHAD缺陷外，其他被视为危险因素的临床特征如下：初产妇、男胎、多胎妊娠及子痫前期。有学者认为双胎妊娠发生AFLP的风险较单胎妊娠高14倍[3]。AFLP的发病似乎与孕妇年龄和种族差异无关。

     2. 临床表现：本病可在妊娠晚期任何时间发病，平均发病孕龄为35～36周。84%的患者诊断前数天至数周有非特异性前驱症状，包括恶心、呕吐、厌食、全身乏力、头痛及右上腹部疼痛，其中呕吐、腹痛最多见，也可出现烦渴，其中有9%的患者直接以肝性脑病为首发症状。继消化道症状后出现黄疸，进行性加深，一般无瘙痒。病情变化迅速，出现多系统、多器官功能不全表现：肝、肾功能衰竭、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、消化道出血、少尿、子痫前期、心动过速及意识障碍，病情危重时可进展为肝性脑病、昏迷、休克，甚至死亡。体格检查可见患者皮肤、黏膜黄染，伴全身出血倾向时皮肤可见瘀点、瘀斑，肝脏小而不可触及，叩诊浊音界缩小，移动性浊音可阳性。

     AFLP对胎儿可造成严重危害。患者因肝肾衰竭产生的代谢性酸中毒、氮质血症及多种毒性物质，可直接危害胎儿，导致早产、死胎及死产，围产儿发病率及死亡率极高。

     3. 辅助检查：实验室检查：(1)血常规：白细胞升高>15×10

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