胚胎，当你不再长大！
2015/6/26 医学界妇产科频道
如果胚胎已经，不再渐渐生长，带来的只有哀愁；所有受过的伤，所有流过的泪，我的爱~请全部带走……相信小伙伴们身边一定都有很多育龄期女性，如果身边的人们出现了本文中讲到的情况，就一定要警惕有无自然流产的发生!那么，自然流产有哪些类型？分别应怎么处理？阴道流血就一定是流产吗？今天，就让我们来看看自然流产相关内容吧~
作者：长春半夏
来源：协和八
(《医学界》转载本文已获得授权)
自然流产
流产表现
流产的共同临床表现为：停经、阴道出血、下腹痛，可有组织物排出，查体可发现：宫颈口改变，子宫大小与孕周可不相符。
流产类型
按照孕周：分为早期流产和晚期流产。
早期即妊娠12周末前，晚期即13到27周末。
按照引起流产的原因：分为人工流产和自然流产。
自然流产又按照发展阶段分为以下四大类，除此还有三种特殊情况的流产。
1.先兆流产
临床表现：停经后少量阴道出血，暗红色/血性白带，出血后轻微下腹/腰骶部胀痛；
查体：宫颈口未开，无妊娠物排出，子宫大小与停经时间相符；
发展：
1)继续妊娠：流血停止、腹痛消失、B超证实胚胎存活；
2)终止妊娠：症状加重，发展到难免流产或B超发现胚胎发育不良，β-HCG不升反降。
治疗：
1)一般治疗：卧床，禁性生活，营养支持，情绪稳定；
2)黄体功能不足：肌注黄体酮；
3)口服黄体酮(B类推荐)HCG肌注；
4)口服维生素E：维生素E缺乏者容易自然流产。
2.难免流产
临床表现：先兆流产的症状加重，阴道流血增加，腹痛加重，可伴胎膜破裂；
查体：宫颈口扩张，可有胚囊或胚胎组织堵塞，子宫与停经时间符合或略小；
B超：仅见胎囊，也可无胚胎或无心管搏动；
发展：不全流产或完全流产；
处理：
1)确诊后可刮宫，刮出物送病理(注：晚期流产时，子宫大、出血多，可用缩宫素滴注促子宫收缩)；
2)术后应行B超排除妊娠物残留，应用抗生素防感染。
3.不全流产
临床表现：部分妊娠物排出，排出物可能滞留或嵌顿于宫颈口，影响宫缩，大量出血；
查体：宫颈口扩张或异物堵塞，持续血液流出，子宫小于停经时间；
处理：刮宫+抗生素。
4.完全流产
临床表现：妊娠物全部排出，流血逐渐停止，腹痛逐渐消失；
查体：宫颈口管壁，子宫接近正常；
处理：若症状消失、B超确定宫腔无残留，且无感染，可不特殊处理。
四大类总结如下表：
除了上述四大类之外，还有以下三种特殊情况：
1.稽留流产/过期流产
定义：宫内胚胎或胎儿死亡后没有及时排出；
临床表现：有早孕过程和先兆流产的症状；
查体：随停经时间延长，子宫不大或缩小；宫颈口不开，质地不软；
处理：
1)查凝血，以防DIC；
2)刮宫，需备血、输液；
3)可静滴缩宫素，或置米索前列醇于阴道后穹窿；
(若胎盘与子宫壁粘连紧，手术困难，需增加对缩宫素敏感性)
4)术后常规B超检查、抗感染。
2.感染流产
病因：阴道流血时间长/不全流产/不洁流产；
临床表现：下腹痛，阴道恶臭分泌物；
查体：双合诊见宫颈摇摆痛；
并发症：盆腔炎，腹膜炎，败血症，感染性休克；
处理：控制感染(一般是厌氧菌+需氧菌混合感染)、刮宫，必要时切除子宫(去除感染源)。
(切忌全面搔刮，否则感染扩散!)
3.习惯性流产
定义：连续自然流产≥3次；
原因：胚胎染色体异常，免疫异常，甲状腺功能低减，子宫畸形或发育不良，宫颈内口松弛等；
处理：对因处理。
1)染色体异常者需进行遗传咨询；
2)宫颈内扣松弛者，行宫颈内口环扎术；
3)不明原因流产：可行主动免疫，即多点皮内注射丈夫的淋巴细胞；
4)确诊妊娠后：孕酮口服或hCG肌注。
接下来看两个小问题~
问题1：妊娠中的阴道出血有多少是流产？
妊娠期阴道出血常见病因有：宫颈息肉、阴道炎、先兆流产、先兆早产、宫颈糜烂等。
所以，阴道出血需要排除以下几项再考虑流产或早产：
1)其他渠道出血污染：泌尿道、痔疮；孕激素除了抑制子宫平滑肌，对人体其他平滑肌也有影响，如泌尿和胃肠道平滑肌，泌尿系平滑肌收缩减弱容易感染导致尿道炎，胃肠道则容易便秘、痔疮；
2)胎盘早剥、前置胎盘；
3)阴道、宫颈病变：如孕激素作用下，妊娠状态容易有宫颈息肉，容易出血。
问题2：流产的具体处理方式是什么？
1. 药物流产
药物：米非司酮+米索前列醇；
机制：
米非司酮：是孕激素拮抗剂，相当于给扎根的胚胎松土，导致妊娠蜕膜坏死，促进子宫收缩、宫颈软化。于流产前2天服用；
米索前列醇：是PGE1(前列腺素E1)类似物，促进宫颈成熟软化，促进子宫收缩、胎囊排出，第3天在医生指导下服用，服用后需观察6h，确认胎囊排出及是否完整。适应症：停经时间小于等于49天(具体不同药物可以不一样)。
禁忌：Hb<9.5g/L或10g/L；疑似或确诊为异位妊娠；携带IUD；现有长期的系统性的皮质激素治疗中；慢性肾上腺功能不全，凝血系统疾病或抗凝治疗；严重肝、肾、呼吸系统疾病，未控制的高血压或心血管疾病。
并发症：流产后出血时间长、出血量多；不全流产；流产失败；异位妊娠药流后甚至导致休克。
2. 负压吸宫术
适应症：妊娠≤8w或胎囊<5cm或胎芽<2.5cm(B级推荐：怀疑胎盘异常时用吸宫术更好)。
禁忌：各种疾病的急性阶段；生殖器炎症；术前两次体温>37.5℃；全身健康状况不良。
并发症：吸宫不全(最常见)、子宫穿孔、人工流产综合征反应、术中出血术后感染、栓塞、宫颈裂伤。
远期并发症：宫颈、宫腔粘连，慢性盆腔炎，月经异常，继发不孕，对以后分娩和妊娠产生影响，与子宫内膜异位症相关。
注意!若出现流产后出血，可能原因有：组织物残留、子宫弛缓(52%)、宫颈撕裂(12%)、子宫穿孔(7%)、胎盘异常(17%)、DIC(5%)。
参考文献：
1.陶兰， 张媛。妊娠期阴道出血 1186 例临床分析[J]. 重庆医科大学学报，2006, 31(3)： 451-452.
2. Creinin M D,Grossman D A. Medical management of first-trimester abortion[J]. 2014.
3.JodySteinauer. Second-Trimester abortion[J] ACOG,2013
授权媒体声明：本文为 协和八(微信号pumc08)原创作品，转载请注明来源。作者：长春半夏审稿：北京协和医院妇产科 彭萍副主任医师编辑：异叶青兰
http://www.duyihua.cn
返回 医学界妇产科频道 返回首页 返回百拇医药