MRI在产前诊断胎盘植入的应用价值

MRI在产前诊断胎盘植入的应用价值
2015/6/26 医学界妇产科频道

     胎盘植入是产科严重的并发症之一，依靠临床症状及实验室检查难以在产前做出准确诊断，需要影像学检查辅助诊断。随着磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)技术的不断发展，MRI越来越多的应用于产前胎盘植入的诊断。

     作者：宋亭陈永露(广州医科大学附属第三医院)

     来源：“产科急救在线”微信号(chankejijiu-gz)

     (《医学界》转载本文已获得授权)

     胎盘植入(placenta accreta)是指由于子宫底蜕膜减少或缺如，胎盘与子宫之间蜕膜海绵层的生理性裂隙线消失，导致一个或多个胎盘母体叶紧密粘连于蜕膜基底层甚至子宫肌层的一组疾病。胎盘植入分为胎盘粘连、胎盘植入和胎盘穿透3种形式。胎盘和子宫肌层相粘连、但未侵犯子宫肌层者，称为胎盘粘连；如胎盘绒毛侵犯入子宫肌层，称为胎盘植入；若胎盘穿透子宫肌层则称为胎盘穿透。存在胎盘植入的患者，分娩时胎盘难以完整剥离，容易导致产时及产后出血，有时也会引起产前出血，严重者可引起失血性休克、弥散性血管内凝血、产褥感染等并发症。近年来随着剖宫产、人工流产以及其他宫腔内手术不断增多，胎盘植入的发病率在过去50年间增加了10倍，国外文献报道，胎盘植入的发生率已由1/2500,上升至1/500，成为孕产妇死亡的最重要原因之一。胎盘植入缺乏典型的临床表现及特征性实验检测指标，产前常难以准确诊断，需要影像学检查辅助诊断。在过去10年中，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)技术快速成像序列及图像处理方法的不断发展，MRI在具有挑战性的产科疾病诊断中成为超声检查之外的另一个重要检查手段对胎盘植入的产前准确诊断具有重要价值。

     1、胎盘植入的临床特点

     1.高危因素剖宫产史及前置胎盘为胎盘植入的两个主要高危因素，特别是两者合并存在时，胎盘植入的发生率大大提高。前置胎盘患者合并1次、2次和3次剖宫产史，胎盘植入的风险分别为11%、40%和61%。当子宫内膜发生损伤时，更易发生胎盘植入，故多次刮宫史、子宫手术史、宫腔感染等也是胎盘植入的危险因素；另外，高龄亦为胎盘植入的另一独立危险因素。

     2.临床特征胎盘植入患者多合并前置胎盘，中、晚孕期常有无痛性阴道流血；若为穿透性胎盘植入，有可能会出现腹痛等症状，穿透至膀胱则产前可能出现血尿。以上症状均无特异性，产前诊断很困难。

     3.实验室检查甲胎蛋白、母血中胎盘游离mRNA、胎儿游离DNA、胎盘游离DNA和血清磷酸激酶等指标可应用于胎盘植入的筛查，当上述指标异常增高时，提示有胎盘植入可能，但特异度均不高。

     4.病理分类依据植入深度可分为胎盘粘连、胎盘植入及胎盘穿透；依据植入面积可分为完全性胎盘植入及部分性胎盘植入。

     2、胎盘植入的超声检查

     超声因其无创伤性、费用低等优点，是产前诊断胎盘植入的主要及首选方法。超声诊断胎盘植入的标准：(1)胎盘后方子宫壁肌层低回声带消失；(2)胎盘内多个大小不等、形态不规则的无回声区为胎盘内的静脉池，常称为“胎盘陷窝”；(3)子宫肌层菲薄。Meng 等对胎盘植入的影像学检查进行系统评价得出：超声诊断胎盘植入的敏感度为77%~88%，特异度为93%~96%。但是超声检查也有其局限性，表现为：(1)当胎盘附着于子宫后壁时，其诊断的准确性不可靠；(2)无法明确胎盘植入肌层的深度；(3)无法准确判断胎盘植入肌层的部位，且操作者的经验对胎盘植入的检出率也有一定的影响。

     3、胎盘植入的MRI检查

     1.MRI在胎盘植入诊断中的应用MRI软组织分辨率高，可多方位成像，且图像质量不受胎位及母体体型、羊水量等因素影响，所以MRI已发展成为产前诊断胎盘植入的重要影像学检查手段。文献报道MRI诊断胎盘植入的敏感度为72%~90%，特异度81%~94%，与超声检查相比，差异无统计学意义。但是当胎盘主体附着于子宫后壁或胎盘植入部位在子宫后壁时，MRI的检出率明显高于超声。胎盘植入患者多合并前置胎盘，胎盘主体附着位置影响着手术治疗方案的选择，而MRI的成像视野较超声大，可准确判断胎盘附着位置，为临床医生制定适合的手术治疗方案提供了参考。

     2.MRI的安全性MRI是一种生物磁自旋成像技术，信号主要来源于人体水分子中的质子或脂肪组织中的质子，MRI检查无电离辐射，2002年美国MRI白皮书认为：各期妊娠均可接受MRI检查，产前进行MRI检查对孕妇及胎儿是相对安全的。但胎儿发育前3个月是神经系统及器官形成的关键时期，强磁场可能会对发育中的胎儿产生生物效应，干扰细胞的正常分化，故美国食品与药品管理局(Food and Drug Administration，FDA)不建议妊娠前3个月行MRI检查。

     对怀疑有胎盘植入的患者，行钆对比剂增强检查可更好地区分子宫肌层与胎盘的边界，从而提高胎盘植入MRI诊断的准确率。钆对比剂可通过胎盘进入胎儿体内，胎儿经泌尿系将其排入羊水，继而通过吞咽羊水，使钆对比剂进入消化系统内，因这一“重吸收”过程存在，其半衰期将无法预测。在动物实验中，大鼠在使用大量钆对比剂后，有致肾纤维化的报道。故关于孕期使用对比剂增强检查对胎儿的安全性尚无法确定。有国外学者认为，若胎儿即将分娩，“重吸收”过程不存在，钆对比剂能迅速从胎儿体内排出，可在晚孕期分娩前一周内使用钆对比剂行MRI增强检查。

     3.胎盘植入MRI检查扫描技术行MRI检查前，孕妇保持膀胱适当充盈，有利于显示胎盘与膀胱的关系；孕妇取仰卧位，若晚孕期，孕妇无法长时间保持仰卧位，亦可采取左侧卧位。线圈多采用多通道相控阵表面线圈，常规采集横断位、矢状位和冠状位3个位置的T2加权成像(T2 weighted imaging, T2WI)，同时采集矢状位T1加权成像(T1 weighted imaging, T1WI)。所有图像最好在孕妇屏气时采集完成，但孕妇主要以胸式呼吸为主，在晚孕期难以配合时，可在平稳自由呼吸下完成扫描，整个检查过程扫描时间为15~20 min。扫描范围自耻骨联合到宫底部。具体序列如下：

     (1).快速自旋回波(turbo spin echo，TSE)序列：成像速度快，软组织对比分辨率较高，能减少扫描时胎动对图像质量的影响。当胎盘内纤维素沉着或其内有大量扭曲血管时，T2WI-TSE序列图像表现为胎盘内明显的片状低信号和不均匀信号。但是TSE序列采用较长的回波连长度，图像的模糊效应增加，当层厚增加，易造成胎盘与肌层的部分容积效应，导致胎盘与肌层分界模糊，诊断胎盘植入的假阳性率增高。

     (2).平衡式快速场回波(balance fast field echo，B-FFE)序列：扫描速度快，可避免胎儿运动伪影，且能清晰显示胎盘与肌层关系，行薄层扫描能避免部分容积效应；在B-FFE序列中扭曲粗大的血管表现为高信号，而纤维素沉着仍为低信号；当与T2WI-TSE序列同层面图像对比时，可区分出纤维素沉着及血管。但是B-FFE序列软组织对比度稍差，需与TSE-T2WI序列联合应用。

     (3).扩散加权成像(diffusion weight imaging，DWI)：DWI技术的基本原理是将组织中的水分子弥散运动的速度以信号强度反映出来。在DWI图像上，胎盘组织信号较子宫肌层高，若能寻找到合适的b值，即能在DWI弥散图像上能区分胎盘与子宫肌层的边界，对胎盘植入深度的判断具有一定价值。但对于b值的选取，尚无统一标准，部分学者建议对于盆腹腔疾病，用大b值更能提高检出率。

     (4).T1加权成像(T1WI)：胎盘内急性及慢性出血较为敏感，在T1WI上表现为高信号，故T1WI对胎盘出血诊断价值较高。研究证实，伴有胎盘出血部分病例，在B超发现明显胎盘植入征象之前4~7周，即可通过MRI检查做出明确诊断。但T1WI成像时间长，受胎动影响大，图像质量欠佳。

     矢状位T2WI能清晰地显示胎盘植入的位置、程度，是观察和分析胎盘植入的最好的方位；结合横断和冠状位，则能较完整地显示病变。平衡式快速场回波序列因具有扫描速度快，分辨率高的优势，是使用最多的序列。

     4、胎盘植入的MRI征象

     1.胎盘正常MRI表现：妊娠子宫多呈倒梨形，子宫底部和体部宽于子宫下段；子宫外形光整，没有局部膨出或隆起。胎盘附着于子宫壁，形态各异，通常T2WI呈中等信号；19~24孕周时，85%的胎盘信号较均匀，24~31孕周时，90.7%的胎盘有轻度分叶，且胎盘分叶程度和信号不均匀的程度随胎龄的增加而增加。胎盘间隔在T2WI上表现为胎盘内低信号线，粗细均匀，走向规则，与胎盘植入粗大不规则的低信号带明显不同。

     子宫肌层和胎盘之间有一条低信号带。妊娠早期，这条带在MRI上清晰可见，但随着孕周的增加越来越薄，须认真观察才能发现。随孕期增加，子宫肌层厚度也在不断变化，越变越薄；可分为3层，类似于“三明治”，内为子宫蜕膜层，外为子宫浆膜层，内外2层在T2WI上均为低信号，中间为中等信号强度的子宫肌层。见图1~2。

     图1 为孕28周患者T2WI-TSE轴位MRI图片。胎盘(红色箭头)附着于子宫后壁，与子宫肌层分界清晰，子宫壁三层结构显示清晰，内层为子宫蜕膜层，显示为低信号(白色箭头)，外层为子宫浆膜层，显示为低信号(橙色箭头)，两者中间为子宫肌层，信号稍高于子宫浆膜及蜕膜层

     图2 为孕35周患者T2WI-TSE矢状位MRI图片。胎盘(红色箭头)附着于子宫前壁，下缘距离宫颈内口>7 cm，子宫壁明显变薄，子宫壁三层结构显示清晰，内层为子宫蜕膜层，显示为低信号(白色箭头)，外层为子宫浆膜层，显示为低信号(橙色箭头)，两者中间为子宫肌层，信号稍高于子宫浆膜及蜕膜层

     2.胎盘植入MRI表现：胎盘植入多发生于瘢痕子宫合并前置胎盘的患者。早在1999年就有作者提出胎盘植入的MRI分类：0型：子宫形态、厚度正常；1型：胎盘附着处子宫肌层变薄或不规则，未见胎盘侵入；2型：胎盘侵入子宫肌层，肌层与胎盘组织融合；3型：胎盘穿透子宫肌层，侵入毗邻器官、组织。

     随着MRI技术与仪器设备的快速发展和软件的不断升级，目前认为胎盘植入在MRI上有6个特征性的征象：(1)胎盘侵入子宫肌层信号；(2)胎盘直接侵犯盆腔内组织器官信号；(3)T2WI上胎盘内低信号带；(4)胎盘内信号不均匀；(5)膀胱呈“帐篷样”改变；(6)子宫下段膨出。其中(1)、(2)为直接征象，若在MRI图像上看到这两种征象，则胎盘植入诊断成立。但由于晚孕期子宫下段肌层变得菲薄，即使发生胎盘植入，也不易观察到这两种直接征象。故若出现(3)~(6)的间接征象，提示胎盘植入可能性大。这是因为胎盘植入常见于子宫下段，多由于剖宫产导致子宫蜕膜缺乏，胎盘侵入子宫肌层内生长，出现子宫下段膨出征象，子宫下段前后径大于上段。妊娠期间，特别是晚孕期，子宫不规则收缩，导致侵入子宫肌层的胎盘组织供血不足，胎盘组织容易发生缺血坏死，形成纤维素沉着，在T2WI上表现为低信号。胎盘是血供极为丰富的组织，当胎盘植入时，相应处胎盘和子宫肌层结构紊乱，血管扭曲，增粗，MRI图像上胎盘信号极不均匀。有研究表明，T2WI上胎盘内低信号面积及血管直径与胎盘植入深度或面积呈正相关关系。图3和图4分别为胎盘粘连及胎盘植入MRI表现

图3 胎盘植入患者孕36周MRI图像。A、B、C为同一患者，手术病理证实为胎盘粘连；A：T2WI-TSE轴位，胎盘(红色箭头)附着于子宫前壁，子宫蜕膜层低信号带不完整，胎盘组织与子宫肌层分界不清(白色箭头)；B：T2WI-TSE矢状位，胎盘(红色箭头)与子宫前壁分界不清(白色箭头)；C：DWI弥散技术(b值=800)轴位，胎盘(红色箭头)与子宫前壁分界不清(白色箭头)，子宫肌层(橙色箭头)信号稍低于胎盘组织

     图4 胎盘植入患者孕37周MRI图片。手术病理证实为胎盘植入；A：T2WI-TSE矢状位，胎盘附着于子宫后壁，下缘完全覆盖宫颈内口，其内信号不均匀，可见斑片状低信号影(白色及橙色箭头)，胎盘与子宫后壁部分分界不清(红色箭头)；B：B-FFE轴位，见胎盘内信号不均匀，可见类圆形高信号影(橙色箭头)，与A图中斑片状低信号影(橙色箭头)相对应，考虑为胎盘内扭曲增粗血管

     早期诊断胎盘植入，对产科医师制定正确有效的诊疗方案具有重要意义。故建议在孕3个月后，怀疑孕妇有胎盘植入或有胎盘植入高危因素，特别是当超声怀疑有胎盘植入但诊断不明确或胎盘附着于子宫后壁时，应及时行MRI检查以明确诊断。但部分学者认为，当孕周太小(<33周)，MRI尚不能准确预测胎盘植入的进展情况。故在分娩前数周已诊断胎盘植入的孕妇，也应在分娩前1周行MRI复查了解胎盘植入面积及深度较前是否有变化。鉴于考虑胎儿安全，通常不行MRI增强扫描，但在平扫无法确定的时候，对于>36周且即将行剖宫产者，可以使用钆对比剂，清晰显示子宫肌层和胎盘的边界，以提高诊断的准确率。见图5。

     图5 前置胎盘并胎盘穿透患者MRI图片。A：为T2WI-TSE矢状位，胎盘组织附着于子宫前壁，下缘完全覆盖宫颈内口，子宫壁与膀胱分界欠清晰，见膀胱“帐篷征”(白色箭头)，B：为增强图像，前置胎盘并胎盘穿透肌层(红色箭头)，至膀胱壁上缘，白色箭头显示膀胱壁上缘凹陷

     5、MRI诊断胎盘植入的限制

     若孕妇患有幽闭恐惧症，或有安装心脏起搏器、植入金属支架等，禁止行MRI检查。MRI检查费用较高，成像时间稍长，操作复杂，故不推荐作为胎盘植入患者的首选影像学检查。

     6、产前胎盘植入MRI诊断的展望

     目前多数学者认为，MRI不能准确判断胎盘植入的深度，特别是对于胎盘粘连和胎盘植入，尚无法准确区分，且对胎盘粘连的检出率也较低。在MRI技术方面，尚需积极寻找空间分辨率高且对软组织比较好的序列，不断调整参数，使图像质量进一步优化；在MRI诊断方面，需与胎盘病理学紧密联系，使MRI征象与病理特征对应，找到胎盘植入的影像学诊断标准，希望能通过某些征象半定量诊断胎盘植入的深度和面积，为产科医生术前提供更完整、更准确的信息。

     参考文献(略)

http://www.duyihua.cn
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