宫内感染如何早期诊断？
2015/7/9 医学界妇产科频道

     宫内感染是严重的妊娠并发症，早发现、早预防及治疗对改善母儿预后至关重要。

     作者：杜楚颖 张建平(中山大学孙逸仙纪念医院妇产科)

     来源：《中国实用妇科与产科杂志》

     摘要

     临床上，宫内感染的早期发现、早期预防及治疗对改善母儿预后至关重要。目前常用的诊断方法使许多亚临床感染的孕产妇得不到及时诊治而错失最佳干预时机。研究证实，羊水白细胞计数、C-反应蛋白、白介素-6、白介素-8、基质金属蛋白酶-8等对宫内感染有一定的预测价值，而蛋白质组学的发展则为早期有效诊断羊膜腔炎症创造了机遇。

     关键词：宫内感染；白细胞计数；C-反应蛋白；细胞因子；蛋白质组学

     宫内感染(intrauterine infection,IAI)是严重的妊娠并发症，可导致死胎、早产、新生儿感染和败血症，明显增加新生儿肺疾病和脑损伤等的发病率和死亡率。大部分IAI表现为亚临床感染，仅凭临床表现难以识别；临床症状又多出现在IAI的晚期，缺乏敏感性，出现症状时往往已失去最佳诊治机会。因此，寻找早期有效诊断IAI的检查手段已成为产科医师的研究热点。本文将对IAI早期诊断的相关进展进行探讨。

     一、IAI的发病过程

     目前依据微生物定植部位不同，可将IAI简单分为羊膜腔外感染和羊膜腔内感染。Romero等则将上行性IAI分为4期。Ⅰ期：阴道或宫颈微生物群紊乱或宫颈管内出现病原微生物。细菌性阴道炎可能是该期的早期表现。Ⅱ期：微生物进入宫腔，定植在蜕膜组织而引起蜕膜炎症，进而发展为绒毛膜炎。Ⅲ期：微生物继续入侵，在绒毛膜及羊膜中定植。之后，感染有可能侵入胎儿血循环引起绒毛膜血管炎和(或)脐静脉炎或穿透羊膜(羊膜炎)进入羊膜腔(羊膜腔内感染)。Ⅳ期：胎儿直接接触或吸入、吞入受污染的羊水而被感染，导致耳炎、结膜炎、脐炎、先天性肺炎等。以上部位的细菌播散到血循环后将可能进一步引发菌血症及败血症。也有学者提出在此基础上将胎儿的系统性感染(如败血症、脑膜炎)归为Ⅴ期。阴道内病原体的致病性与母婴结局密切相关，如革兰阴性菌感染较革兰阳性菌(包括引起细菌性阴道病的细菌)更易引起胎膜早破、自发性早产、产后子宫内膜炎。因此，预防用药的原则是依不同的致病菌使用敏感的抗生素治疗以减少IAI的发生。一旦进展到Ⅱ期，原则上应立即给予抗生素治疗直至分娩。围产期母体抗生素治疗优于产后治疗，可降低新生儿感染发生率并改善母体结局。目前没有足够的证据表明哪种抗生素治疗方案疗效最佳，一般推荐联合使用β-内酰胺类和氨基糖苷类。对选择剖宫产结束妊娠的产妇要注意加用抗厌氧菌的药物以降低产后子宫内膜炎的风险。对青霉素过敏的孕产妇也可选用第2、3代头孢菌素类抗生素。母体急性炎症可不伴有胎儿的炎症，但胎儿受侵则通常是母儿感染，并且提示感染可能已经存在了较长时间。因此，早期发现IAI对提高新生儿存活率及降低新生儿患病率具有重要意义。然而，临床上缺乏有效手段明确IAI，不易在出现临床症状前做出母儿的风险评估，使得临床的早期诊断及决策十分困难。

     二、IAI的的诊断及临床特征

     2.1 IAI的临床表现

     IAI的诊断主要依据临床症状，包括母体发热(体温≥38℃)，兼有下列一种以上的情况：母体心动过速(>100次/min)、胎心过速(>160次/min)、子宫紧张有压痛、羊水有臭味，末梢血白细胞计数>15×10

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