读ACOG指南,解子痫前期困惑
2015/7/10 医学界妇产科频道

    

     在近日举行的第三届复旦大学附属妇产科医院国际妇产科高峰论坛上,来自复旦大学附属妇产科医院的李笑天教授对美国妇产科医师学会(ACOG)指南进行了解读,回答了临床上对子痫前期存在的诊治困惑,为参会者带来了启示。

     作者:陈婕

     来源:医学界妇产科频道

    

     李笑天教授

     两大困惑待解

     妊娠期高血压疾病(PIH)是孕产妇死亡的主要原因之一,死亡往往发生在产后,甚至产后48小时之后,但轻度子痫前期也可能发生严重的后果,这一现象令人困惑。此外,临床上曾很重视蛋白尿与PIH的关系,但是大量蛋白尿与不良预后的相关性尚未明确,而且那些没有蛋白尿的患者,预后可能也很差,所以蛋白尿到底在PIH中扮演何种角色仍是一个谜团。当前的基础研究表明,子痫前期是一种多系统、多器官疾病,不能用高血压和蛋白尿简单涵盖(图)。欲解开这两大困惑,必须从子痫前期的定义、分类和处理原则方面进行重新审视。这种重新审视在美国妇产科医师学会(ACOG)2013年发布的妊娠高血压指南中得到了很好的诠释。

    

     定义分类更新

     在ACOG 2013版指南中,蛋白尿不再是子痫前期的必要条件,因为10%的患者子痫发作前并没有蛋白尿,且10%的患者在出现HELLP综合征之前也没有蛋白尿。因此,患者若满足高血压+蛋白尿或其他条件(如血小板减少、肝酶升高2倍、肌酐>1.1 mg/dl或升高2倍、肺水肿,以及神经系统表现或视力改变),均能被诊断为子痫前期。

     当患者出现重度高血压(>160/110 mmHg)、血小板减少(<10万/dl)、肝损(肝酶升高2倍,或无法解释的肝区疼痛)、肾功能损害(肌酐升高、少尿)、肺水肿或神经系统改变(头痛、呕吐、视力模糊)时,即可被诊断为重度子痫前期。对比既往指南不难发现,蛋白尿在诊断重度子痫前期中的地位再次被动摇——由于大量蛋白尿(>5 g)与预后不良的关系尚未明确,故不再被作为诊断指标。此外,由于胎儿宫内发育迟缓(IUGR)的处理没有任何特别,所以和蛋白尿一样被“清理”出诊断标准中。定义中的另一更新在于摒弃了“轻度(mild)”这一概念,因为轻度子痫前期可以迅速恶化,子痫前期直接变为重度子痫前期的情况并不少见。

     防治策略更新

     研究表明,维生素E、维生素C和叶酸在预防子痫前期中“徒劳无功”,相反,阿司匹林却显示出轻微效果,主要受惠于高危人群(早发型子痫前期+34周前早产,或发生2次以上子痫前期),用法为60~80 mg/d,从孕12~14周开始。此外,在缺钙的地区,钙剂抑或有效。

     治疗方面的更新较多,最大变化在于以下三方面:分娩时机的选择,产后的观察与监测,以及非甾体类药物被发现可导致高血压,故在镇痛时需换用其他药物。

     分娩时机的选择对于无重度表现的子痫前期患者,可在孕37周终止妊娠;对于重度子痫前期患者,大于孕34周则终止妊娠;若小于孕34周,则条件允许时促胎肺成熟(48 h)后终止妊娠,条件不允许时立即终止妊娠;若小于孕24周,也建议终止妊娠。当出现下列母胎危险情况时,不允许期待,应立即终止妊娠:血压控制不理想、子痫、肺水肿、胎盘早剥、弥散性血管内凝血(DIC)、胎心监护无负荷试验(NST)异常或死胎。对于出现HELLP综合征的患者,若小于孕24周或大于孕34周,建议终止妊娠;若小于孕34周但大于24周,如果病情允许,则可延长24~48 h。

     产后观察 对于子痫前期的患者,分娩后要求住院72 h,产后7~10天复查。产后需监测子痫前期。当产后血压升高伴有头痛,则予以硫酸镁治疗;当血压大于150/100 mmHg,则应用降压治疗;当血压大于160/110 mmHg,也需要应用硫酸镁治疗。特别值得提醒的是,硫酸镁适用于重度子痫前期和子痫患者,使用时期不应大于5天,因为在早产研究中发现,硫酸镁应用大于5~7天,可能影响子代的骨骼发育。

    

    

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