妊娠期可能使用的药物之安全性分析
2015/7/25 医学界妇产科频道
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本文针对妊娠期可能使用的常见药物的安全性进行分析说明，为临床选择药物提供帮助。
作者：闫雪莲 马良坤
来源：《中国社区医师》杂志
(《医学界》转载本文已获得授权)
WHO对不同国家和地区妊娠期用药状况的调查显示，约86%的孕妇在妊娠期接受过药物治疗，且每位孕妇平均接受2.9种处方药，这还不包括非处方药的使用。
国内也有调查显示，在早孕门诊咨询中，对妊娠早期服药的咨询占首位，其中大部分是在未确定妊娠前服药。孕妇在妊娠期选择药物时容易走入误区，认为中药比西药安全，或担心药物影响胎儿生长发育而拒绝用药，导致病情延误。
本文针对妊娠期可能使用的常见药物的安全性进行分析说明，为临床选择药物提供帮助。
妊娠期用药原则
●用药需有明确指征，避免不必要的药物。
●应在医生指导下用药，不要擅自使用药物。
●使用疗效肯定，不良反应小且已明确其安全性的老药，尽量避免使用尚未明确是否有致畸危险的新药。
●用药时需明确妊娠周数，妊娠早期是胚胎器官形成期，应尽量避免使用药物。
●有些药物虽可能对胎儿有影响，但可治疗危及孕妇健康或生命的疾病，则应充分权衡利弊后使用，根据病情随时调整用量，及时停药。
药物致畸危险度分级
美国食品与药品管理局(FDA)把药物致畸危险度分为A、B、C、D、X 5级。A级最安全，经大量严格的对照研究，动物和临床数据未显示对胎儿有危害。B级为动物实验显示无风险，但没有对人体存在风险的证据。C级为动物实验显示有风险但未开展临床研究，风险不能排除。D级为药物上市前后资料均证实对胎儿有危害，需权衡利弊使用。X级为在动物、人体试验中或药品上市前后的研究资料均证实严重危害胎儿健康，孕妇禁用。
妊娠妇女使用非甾体抗炎药应谨慎
非甾体抗炎药(NSAIDs)作为前列腺素合成抑制剂 ，可致凝血功能异常、子宫动脉导管收缩并延长产程。
水杨酸盐易透过胎盘，已知可使动物致畸。妊娠晚期长期使用阿司匹林可能使胎儿动脉导管收缩或早期闭锁，导致新生儿持续性肺动脉高压及心力衰竭，但小剂量阿司匹林(日剂量<325 mg)并未发现对孕妇、新生儿出血和胚胎动脉导管血流有不良影响。临床用于解热镇痛时阿司匹林剂量一般>325 mg/d，因此应慎重选择。
吲哚美辛、布洛芬及双氯芬酸类用于妊娠末3个月时可使胎儿动脉导管闭锁，引起持续性肺动脉高压。在妊娠末期或接近分娩时使用，其妊娠危险等级大大增高，因此应避免用于妊娠末3个月。
NSAIDs在妊娠期间应用的安全性数据尚不完整，但其有影响胎儿循环及凝血机制的理论依据。因此，为妊娠妇女处方NSAIDs必须谨慎权衡利弊，一般情况下避免应用，尤其是阿司匹林。一些复方制剂中也含有阿司匹林，处方前一定明确成分。若必须使用，则给予最低有效剂量，分娩前8周停药。对乙酰氨基酚相对安全，可作为解热镇痛药使用。
妊娠期高血压降压药选择需注意分级
妊娠期高血压疾病是孕产妇第2位死亡原因，患者主要死于妊高征的严重并发症，如脑出血、心力衰竭等，因此积极防治妊高征的并发症是减少孕产妇死亡的关键。
英国高血压学会推荐的妊娠合并慢性高血压的治疗药物为甲基多巴(B级)，现在仍然是一线药物。α、β受体阻滞剂拉贝洛尔(C级)可作为替代药物，尤其在妊娠晚期的顽固性高血压。美托洛尔在妊娠早期使用时为C级，而中晚期使用时为D级，阿替洛尔任何时期使用均为D级，因此应避免使用。
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)在计划妊娠的妇女中应避免使用，若在服用该类药物期间怀孕，应于妊娠早期停药，因为此类药物在妊娠中晚期使用时危险等级升高(C级升至D级)，可导致胎儿异常。
抗感染药物
抗感染药物是妊娠期常用药物之一，主要用于治疗围产期感染性疾病，如生殖道感染、泌尿道感染等，这些感染性疾病可直接或间接影响胎儿，对胎儿构成严重威胁，因此围产期感染的药物治疗是必要的。
●青霉素类、头孢菌素类、部分大环内酯类(红霉素、阿奇霉素)、阿昔洛韦、甲硝唑均为B级药物，在妊娠期间使用相对安全的。
●一些阴道用甲硝唑制剂的说明书中指出孕妇禁用，但权衡感染性疾病及药物本身对胎儿造成的危害，在妊娠中晚期使用甲硝唑治疗滴虫或细菌感染性阴道炎是利大于弊的，妊娠早期使用则是禁忌。
●一些抗感染类药物是不安全的，如：
氨基糖苷类具有耳毒性，听觉和平衡功能均可受累，对肾脏也有毒性作用；
四环素类和氯霉素早期使用可有致畸作用，氯霉素还能导致灰婴综合征；
目前临床上使用的喹诺酮类基本均为氟喹诺酮类(诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星)，在使用时应谨慎，特别是妊娠早期应避免使用；
磺胺类，如复方磺胺甲噁唑可能发生腭裂及其他骨骼异常、心血管畸形、新生儿黄疸和高胆红素血症，避免使用；
利巴韦林为X级，妊娠期禁用。
呼吸系统药物
美国哮喘教育和预防项目2005年发布了妊娠期间哮喘治疗新指南，指南中提出，哮喘影响3.7%～8.4%的妊娠妇女，约1/3的轻度哮喘妇女在妊娠期间哮喘加重，哮喘发作影响胎儿供氧，增加胎儿围产期死亡、先天性畸形等的危险，因此适当的药物控制显得尤为重要。
布地奈德是妊娠期最常用的吸入用糖皮质激素，也是糖皮质激素中唯一的B级药物，目前尚无明确证据表明其他吸入用糖皮质激素可对胎儿造成不良影响，若患者在妊娠之前使用布地奈德以外的其他药物能很好控制症状，可以继续使用。
沙丁胺醇、沙美特罗及福莫特罗均为C级药物，为可选用的吸入性β2受体激动剂。此外，茶碱(C级)也可应用于轻度或重度持续性哮喘的治疗，其在妊娠期用药相对安全。
消化系统药物
便秘是妊娠期妇女的常见症状，严重影响患者生活质量。若处置不当，还会对母体甚至对处于发育阶段的胎儿产生不良影响。妊娠妇女的便秘首选通过调整生活方式缓解症状，包括适度运动、进食富含水溶性膳食纤维的食物(水果、蔬菜)等，如果效果不明显，可以试用口服乳果糖，乳果糖在小肠中不被吸收，因此不会对胎儿造成危险。
维生素类
妊娠期妇女为了适应胎盘、胎儿生长发育和子宫、乳房增大的需要，需要更多的营养物质，其中丰富的维生素是必要的，有效的维生素补充可以降低胎儿宫内生长迟缓的发生率。
一般维生素的摄入量应在我国营养学会推荐的孕妇营养供给量的80%以上。建议孕妇每天摄入维生素A的量为5～10 kU，>26 kU/d则有明显的心脏发育致畸作用，而妊娠前3个月的孕妇摄入>15 kU/d时，胎儿致畸的危险性增加。美国FDA关于维生素A的推荐日摄入量为8 kU，超过此剂量其药物对妊娠的危害分级升至X级。
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