产后出血应有的临床思路和管理策略
2015/7/27 医学界妇产科频道

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     产后出血为产妇重要死亡原因之一,在我国居首位。浙江大学医学院附属妇产科医院贺晶教授分享了“产后出血应有的临床思路和管理策略”,并重点介绍了防止产后出血的三个关键点。

     来源:中国妇产科在线

     (《医学界》转载本文已获得授权)

     产科出血分为产前出血和产后出血,严重产前出血常以终止妊娠结束。而产后出血是国内孕产妇死亡的主要原因。如何有效、规范、及时处置产后出血与患者失血量、救治速度、初始抢救时间、重视程度、处理并发症的措施、产妇体质都有很大关系。

     产后出血表现形式

     产后出血的表现形式有突然大量出血(易受到重视);缓慢的持续少量出血,或者巨大的血肿(易被忽视)。产后出血的诊断关键在于对失血量的正确测量与估计,医生往往对出血量的估计和认识不足。其实出血是一种症状,并不是诊断,要清楚出血的原因,是胎盘因素还是凝血异常,甚至是羊水栓塞的早期表现,是胎儿娩出前出血还是娩出后出血,出血特征是什么,首发症状如何,生命体征平不平稳等。产后出血最后的结果是休克,因此在所有处置的同时应该积极抗休克治疗。

     防止产后出血的三大关键

     一、预防

     产后出血(PPH)首位原因是子宫收缩乏力,如何选择宫缩剂是防止产后出血重要的一步。产后出血的来源为胎盘剥离面和产道破损处的血管。孕足月时600ml/分血液流经胎盘绒毛间隙,止血主要依靠子宫收缩和局部的促凝物质。在子宫收缩时,宫缩物质使子宫腔缩小到肌壁紧贴,肌纤维相互交错。每一肌细胞有两个弯曲度,相应一对肌细胞收缩时呈“8”字形,压迫肌纤维内血管迅速闭合。子宫收缩后胎盘创面直径缩小到7-8cm。妊娠后期凝血物质增加,创面形成许多凝血块覆盖;胎盘排出后胎盘子宫循环停止,血流减少,大血管闭合。

     药物选择与组合

     因此,应该选择起效快(从使用到起效在数分钟以内),疗效确切,价格低廉,最好能同时收缩子宫体与子宫下段,如催产素、麦角新碱注射液(生物碱类)、益母草注射液(生物碱类)、卡前列素氨丁三醇(前列腺素类)。

     二、早期评估

     单纯的产后出血是可逆的,如走向DIC,则不可逆。如早期不重视、盲目乐观、无经验、缺乏观察往往会失去最宝贵的抢救时间。这就需要产科医生与助产士能做到早期评估,这对PPH的处理至关重要,可以阻断向恶性病理过程进展,是决定抢救能否成功的关键。

     三、及时适当的干预 防止过度医疗

     “及时”是成功的关键,例如宫体注射宫缩剂,5分钟无效再次注射,5分钟再次评估,如无良好宫缩立即注射强宫缩剂,外科干预。“适当”,在等到过程中不能过于乐观,如已经给予饱和剂量的缩宫素还继续给缩宫素、等待观察是不可取的;医疗过度,是对所有的高危产后出血(巨大儿、双胎、羊水过多)一律实施B-Lynch缝合等。

     第四产程监护非常重要

     对于产后出血患者非常重要的一点是加强第四产程的观察记录,包括生命体征的观测血压、脉搏、休克指数等;膀胱和尿量的观察,有没有尿潴留及循环血量是否充足;子宫高度检测,了解有无宫腔积血;阴道出血情况,如产后出血超过2:1:1,即接产时≧200ml,产后2小时≧100ml,产后2-24小时≧100ml,应该积极寻找出血原因。

     产后出血是产科的基本,产科医生的责任是尽量减少产后出血,尽早发现产后出血,尽快纠正出血休克,尽量减少并发症,杜绝产后出血引起的孕产妇死亡。

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