【经验分享】习惯性流产治疗之感悟
2015/7/29 医学界妇产科频道
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YouYou的宝宝今天顺利健康出院了，美好的世界又多了一家圆满。身为医者，为每个母亲保驾护航是我的工作之职责，安身之本分，但每次分享患者的喜悦，见证新生命的奇迹都让我那么情不自禁。就好像灿烂的阳光下总有那么一些些阴影，这次成功治疗的背后也有我的唏嘘和遗憾。在医学的世界里，也许正是美中不足给了我们反思的空间和前进的动力。
作者：付锦华
来源：医学界妇产科频道
多次流产或无法怀孕的女性在胚胎试图植入子宫时，身体的免疫系统会出来阻止，或者在之后的妊娠期切断母体供给系统。当TNF-alpha细胞因子比例过高时，它会阻止胎盘细胞分裂。TNF-alpha和干扰素一类的细胞因子同时会刺激血液凝集系统，这将导致切断毛细血管对胚胎的营养和氧气的供给。自然杀伤细胞或TNF-alpha细胞因子含量极高的不明原因无法生育、试管受精多次失败或多次流产的女性，炎症性免疫反应是要对怀孕时的许多并发症负责任的。例如，在子痫前期的母体，剧烈的炎症反应会损害胎盘及母体血管。导致随之而来的血液无法流经胚胎(减少正常水平的30%到50%)，以致胎儿发育受阻或早产。在有限的血液和氧气供给下，对有些婴儿来说分娩过程会变得非常费力甚至会导致死产。对于大多数女性，一次好的怀孕检测标志着一次长而有压力的旅途结束了，另一次艰辛的旅程开始了。每一次血液检测或超声扫描既受欢迎也让人畏惧，超声波屏幕的仔细检查是非常受关注。只有当胎儿安全的在母亲身体里，这些女性才会庆祝，不再往坏的方面想。这就像在经历很多次失败后又成功受孕一样的感觉。
我希望会有那么神奇的一天我可以告诉我的患者，你和你的孩子会重见光明的，是有希望的，不过这样还是太不现实，有点自鸣得意。我治疗每个艰难受孕成功的患者所需的精力很大，要仔细观察她们的潜在危险，还要采取措施防止这些危险，如果问题没被及时发现或者治疗，那么孩子会经历子宫内生长受阻，流产，早产。我不想因为不足的跟踪照看而导致我解决了一对夫妇的问题后，又有一个无辜的孩子也这样。我经常担心自发免疫的怀孕女性下一步治疗会有差错，特别是之前有胎停史或试管受精失败的患者。
在这九个月的时间里，我推荐给母亲和她们的孩子一系列的超声波和血液检测。一些医生不会在乎这些多余的检测，因为他们认为这些检测不会有助于治疗而且只要没被公认为出错，那么这些检测就是浪费钱。不幸的是，一些公认的普遍的不用担心的亚临床怀孕问题在免疫混乱问题上有不同影响。
举例说，偏头痛，关节疼痛，皮肤变硬就是发炎的一些征兆，并且是警示。低的膜流体容量，绒毛膜下大量出血等，我会推荐我的病人接受IVIG治疗，这是OB不太常见的选择。
当然，我不希望看到这种情况发生。这就是为什么我的免疫治疗很早开始。而且在第一次流产之前，夫妻双方必须开始家庭怀孕检查，在很多免疫激活的女性，在月经期结束后开始接受治疗已经太迟了。
对于2次以上中孕期妊娠失败或子痫前期的患者的治疗过程中，最近一年，共治疗31例，其中1例失败，成功30例。现对治疗中出现极度纠结的4例患者，进行病情分析，此总结，对我自己治疗此种患者过程中应该注意的意外情况是一个警示，对各位姐妹也是个交代和借鉴：
病情介绍：
患者1 Weiwei：两次，1.孕26停；2.孕30周子痫前期，死胎。其两次妊娠，均在孕20周开始出现胎儿不生长或生长缓慢，羊水过少，并脐血流持续升高并血流缺失，胎儿停止发育，致不良妊娠结局。本次治疗，孕前、后即开始，因其孕前ACA阳性，故进行抗磷脂综合征的治疗。孕15周后，因为检查ACA转阴性，胎儿生长正常，且B超显示胎儿大于孕周，脐血流及子宫动脉血流正常，故减药或停止部分药物治疗。但孕20周后，胎儿突然出现生长缓慢，立即加用相应药物，维持胎儿生长，胎儿出现生长基本正常，但孕28周后，胎儿在原来基础上又出现生长减慢，至孕30周时，胎儿28周大小，但胎儿的脐血流始终是正常的。表明：胎盘发挥了最大的作用。持续此治疗至孕33周，出现子痫前期，立即剖宫产分娩一1300g新生儿，发育正常，胎肺成熟。住新生儿科3周出院，一切正常。剖宫产手术后见：胎盘为正常孕妇的三分之一大小。没有进行胎盘病理化验。
对Weiwei治疗的经验教训：只注重了ACA的问题，却忽视了同种免疫的问题，但同种免疫的问题，却是无法检测的，TNF-alpha细胞因子比例过高，阻止了胎盘细胞的持续分裂，从而胎盘的继续形成出现障碍，形成一个小胎盘；并且孕20周后，由于已经减药或停药5周，原来的药物作用尽失，TNF-alpha和干扰素一类的细胞因子也会刺激血液凝结系统。这会导致切断胎盘毛细血管对胚胎的营养和氧气的供给，使这个本来就很小胎盘的功能也开始下降，这对于胎儿生长来说更是雪上加霜。当加用药物和改变治疗方案后，胎盘的作用恢复了，所以胎儿又正常生长了6-8周，而这个小的胎盘，却无法供应已经长大的胎儿，生长所需要的营养，而使孕28周后，胎儿生长再次缓慢。
试想一下：假如中间不减药，假如治疗更充分，也许她会和其它女士一样，使妊娠维持到孕34周以上，胎儿的体重大于2000g。其实薇的问题，还是有待于研究，如果像刚才我说的，整个孕期不停药或不断的加药治疗，即使在ACA转阴后，对同种免疫进行更充分的治疗，会不会就出现过度治疗呢？一切都是未知的。
但是单纯的抗磷脂综合征患者，比如患者“ 稞可”，她的β
付锦华：潍坊市人民医院产科主任医师，教授，硕士生导师。从事产科专业20余年，从事习惯性流产的治疗10余年，对习惯性流产，子痫前期的预防治疗，反复生化妊娠，妊娠合并肾炎，高血压，等的治疗有不懈的努力及经验。发表SCI论文3篇，科技奖4项。
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