孕期妇女备受血栓青睐？
2015/8/1 医学界妇产科频道

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     近期，我们有幸邀请到上海市公共卫生临床中心主任医师蒋立辉教授做客“医堂课”，为大家带来关于《产科静脉血栓性疾病的诊治和预防》的精彩课程。拾人牙慧，小编结合视频为大家整理了静脉血栓及肺栓塞大致的临床表现及诊疗方法，并在文末附上讲课视频，希望对大家有所裨益。

     作者：珠珠

     来源：医学界妇产科频道

     孕期妇女备受血栓青睐

     静脉血栓栓塞(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)及肺栓塞(PE)，血栓是促凝与抗凝失衡的结果，其形成机制见图1。

    

     图1 血栓形成过程

     女性DVT的发生率比同龄男性高10倍，孕期再增7倍，妊娠期DVT发病率达0.1%，PE的发病率约0.01%~0.04%，产后更高，尤其是剖宫产后。其中，大约10%~40%的DVT会发生PE，而75%~90%的PE来源于DVT。PE若不治疗，死亡率可高达30%；给予适当的抗凝治疗后，其发生率及孕产妇死亡率均可明显降低。

     DVT知多少？

     临床表现 下肢深静脉血栓形成的临床表现如图2所示。具体表现为：90%下肢疼痛和局部压痛，腓肠肌、腘部及腹股沟内侧可有压痛，站立或行走时疼痛明显加重；沿血管走行可扪及索状物，可有压痛；80%患肢肿胀，患、健侧髌骨下10 cm处相差≥2 cm，胫骨粗隆下10 cm处测量，与健侧相比周径≥ 3 cm；小腿凹陷性水肿；50% Homan氏征阳性(即伸直患肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛)；表浅静脉扩张，皮肤轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低。

    

     图2 下肢深静脉血栓形成的临床表现

     临床特点 怀孕是一个特殊的生理过程，因此孕期DVT与非孕期相比略有不同。首先，孕期经常会出现下肢浮肿和不适等症状，易掩盖症状和体征，因此常导致漏诊；其次，一侧小腿和大腿水肿并明显疼痛和后背痛是髂静脉血栓的表现；最后，易发生在左下肢，多开始出现在腓肠肌静脉或髂静脉、股静脉。

     诊断方法 除了辅助检查D-二聚体，诊断DVT首选彩超。若彩超难以确诊，也可考虑借鉴下肢DVT预估评分表(Wells量表)进行联合判断，具体表格见表1。此外，磁共振成像(MRI)也是不错的选择，但其和DVT诊断的“金标准”静脉造影以及CT一样，对胎儿有一定剂量的辐射。综合以上因素，孕期DVT的诊断流程如图3所示。

    

    

     图3 孕期深静脉血栓的诊断流程

     治疗策略 由于DVT发病2周内最不稳定，栓子极易脱落，因此需绝对卧床休息，并保持大便通畅，避免腹压过高。一旦明确诊断应立即开始采用肝素进行抗凝治疗，其中肝素的用法为先给予5000 U静脉缓慢推注，然后以30000 U/24 h的速度行静脉滴注，之后活化部分凝血活酶时间(APTT)调整至基础值的1.5~2.5倍，国际标准化比值(INR)至2.5。部分专家认为，有规律宫缩后，应停止使用肝素，如果无活跃的子宫出血，产后4~6 h可重新开始抗凝治疗，治疗至少应持续至产后6周。

     PE知多少？

     临床表现 肺栓塞的症状和体征无特异性，与血栓的大小、形状及堵塞肺血管床的部位与范围有关，主要取决于堵塞肺动脉的大小及肺段的多少，常见临床表现及其出现几率见表2。虽然肺栓塞发病率低，但危险程度高，其发展迅速，因此人为预判尤为重要，在遇到以下情况要想到PE：不明原因的呼吸困难、胸闷、心悸、咯血和晕厥等症状，尤其是久卧床大便、活动后突发者；不明原因的低血压、休克；无法解释的右心房大、右心室大、三尖瓣反流和(或)肺动脉扩张，尤其当孕产妇存在下肢DVT等高危因素时。

    

     诊断 选择辅助工具诊断时，床边心电图、床边B超及心超、床边胸片等简单易行，但往往阳性率不高，而螺旋CT虽然结果可靠但存在辐射可能，因此首选简易安全的多方位的肺灌注扫描。综上说述，推荐PE的诊断流程如图4所示。

    

     图4 孕期怀疑肺栓塞时的诊断

     治疗策略PE发生率较低，但危险程度极高，因此治疗注重诊断、鉴别诊断、处理同时进行，并且要求点(特殊措施)面(一般急救措施)结合。虽然孕期及产后2周内溶栓治疗为相对禁忌，且PE溶栓有颅内及产后出血等风险，但溶栓仍是目前临床高度怀疑肺动脉栓塞患者的最有效的治疗方法，应权衡利弊，与家属共同决定。但如果肺动脉栓塞已引起严重低氧血症或低血压，则应果断、立即开始溶栓治疗。

     多数血栓疾病起病隐匿，一旦发病病情凶险，但孕期诊断及溶栓治疗均存在一定风险，因此重点在于预防。没有血栓的情况下，鼓励患者尽量活动；有高危因素的产妇，则建议抗凝治疗、弹力袜或间歇气囊压迫装置，直到产后4~6周，且术后慎用促凝药物，以免血栓形成!

     精华提问：

     Q：妇产科术后与其他科室相比，肝素治疗有何不同之处？

     A：产后患者的处理和非孕妇的处理一致，但要注意生殖道出血。肝素用量应使INR维持在2.0~2.4，若超过2.4则可能导致大出血，若肝素过量可用鱼精蛋白中和。此外，妊娠及产后2周是溶栓的相对禁忌证。

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