二胎流行，须警惕剖宫产瘢痕部位妊娠！
2015/8/6 医学界妇产科频道

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     近年来国内剖宫产率居高不下，加上二胎政策的开放，越来越多的家庭在第一胎选择剖宫产的基础上继续生育，这导致了一种罕见的异位妊娠——瘢痕妊娠的发病率逐年上升。瘢痕妊娠有着子宫破裂、子宫大出血等并发症，十分凶险，因此认识和早期诊断瘢痕妊娠十分重要，以便早期治疗。下面让我们一起来了解一下吧。

     作者：王金希

     来源：医学界妇产科频道

     什么是瘢痕妊娠？

     剖宫产瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是指有剖宫产史的孕妇再次妊娠时，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一。最早关于CSP的病例报道见于1978年英国，此后至2001年，也只有21例CSP报道。但是近年来，随着全球剖宫产率的增高，以及经阴道超声对该病的诊出率增加，CSP的发生率面临着一个真正的升高。

     CSP的临床表现

     有剖宫产史的孕妇再次妊娠时，CSP患者可能在5-6孕周，最晚在16孕周就会有临床表现。39%早期有停经后阴道不规则出血，量少，无痛，因此临床上常被误诊为宫颈妊娠、难免流产或不全流产。16%会伴有中度至重度疼痛，约9%只有腹痛。由于子宫峡部肌层薄弱，切口瘢痕缺乏收缩力，严重急性疼痛伴阴道大量出血往往预示着子宫即将破裂，因此早期诊断尤为重要，可以避免子宫大出血及子宫破裂等并发症的发生。

     CSP的诊断

     1.经阴道B型超声

     是诊断CSP的主要手段，沿子宫长轴穿过妊娠囊的矢状位图像可准确诊断CSP。具体表现为：①宫腔内无妊娠囊；②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊位于子宫峡部前壁，可见胎儿极或原始心管搏动；④膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层。

     2.彩色多普勒

     妊娠囊周可见环形滋养层周直接血流灌注。

     3.三维超声检查

     可增加诊断的准确性。有研究报道新三维多普勒成像技术(VOCAL)可以记录CSP治疗前后子宫新生血管特点变化。

     4.MRI

     矢状位，T1和T2加权相横位可清晰显示妊娠囊位于子宫下段前壁。MRI可以测量损伤的程度，可以帮助评估局部应用MTX的指征及成功性，还可以提高手术中的方向性。但MRI成像时间很长，大多医生觉得TVS和彩色多普勒结合来诊断CSP已经足够准确了，往往不推荐MRI。

     5.诊断性宫腔镜检查

     创伤相对较小，使宫颈和宫腔扩张，见宫腔正常且空，同时在低部见妊娠组织。

     6.诊断性腹腔镜检查

     镜下见子宫大小常正常或偏大(根据孕周不同)，CSP隆起成丘，表面瘀斑性表现，从先前宫产瘢痕部位的子宫黏膜向外凸起，输卵管及卵巢正常。

     CSP的治疗

     确诊后必须入院治疗，目前全世界尚无统一规范化的治疗指南，治疗主要目的是预防大出血、保护子宫生育功能、维护女性健康及生活质量，依据个体化的原则治疗。

     1.期待治疗

     中期妊娠患者如无并发症，可密切观察下继续妊娠，虽然历史上曾有期待治疗的CSP患者最终成功分娩，但期待治疗仍有较大风险。根据统计，44%的CSP因自然流产终止妊娠，29%的未治疗患者需手术治疗。有报道4例CSP患者在孕20周时发生子宫破裂而终止妊娠，另有报道3例未经治疗的CSP患者在期待观察过程中分别于孕21、15、17周因不可控制的大出血行全子宫切除术。

     2.药物治疗

     适用于早期妊娠、无腹痛、阴道出血不多、妊娠包块未破裂的CSP患者。治疗药物主要选择甲氨蝶呤(methotrexate, MTX)，它是一种抗代谢和抗叶酸药，广泛应用于输卵管和宫颈妊娠的治疗，但是反复应用MTX可导致白细胞减少症、肝功损害、恶心、口炎、脱发、肺炎等副作用。

     全身用药：(1)单剂量方案：50mg/m

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