妊娠期贫血及其规范管理

妊娠期贫血及其规范管理
2015/8/6 医学界妇产科频道

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     贫血对母体、胎儿和新生儿可造成近期和远期影响，可使妊娠期高血压-子痫前期、胎膜早破、胎儿生长受限、早产、产褥期感染发病风险增加。

     作者：唐宇平，应豪

     来源：《中国实用妇科与产科》杂志

     摘要

     贫血是妊娠期常见的内科合并症，影响着全球5600万的妊娠期妇女的健康，其中2/3来自亚洲，是围生期预防保健的重要内容。妊娠期血容量的增加与血浆及红细胞的增加不成比例是贫血多发的重要原因。其中，营养性贫血尤其是缺铁性贫血最为常见，目前最主要的防治方法是口服铁剂和注射铁剂补铁。同时，由于遗传缺陷引起的地中海贫血严重威胁着母儿的健康，故其预防、早期识别和相应的治疗措施对母儿的安全具有重要意义。

     妊娠期贫血较为常见，据世界卫生组织资料显示，全球80%以上的国家妊娠期贫血的发病率大于20%，发病率从美国的5.7%到冈比亚的75%不等，全球平均的发病率接近41.8%。中国作为发展中国家，妊娠合并贫血的患病率为50%左右，城市孕妇34%，孕早、中、晚期贫血患病率分别为20%～21%、30%～41%和48%～55%。按Hb水平将贫血分为：轻度贫血：Hb100～109g/L；中度贫血：Hb70～99g/L；重度贫血：Hb<70g/L；极重度贫血：Hb<40g/L。妊娠期血容量的增加与血浆及红细胞的增加不成比例是妊娠期贫血多发的重要原因。妊娠期贫血的分类很多，包括缺铁性贫血(iron deficiency anemia，IDA)、巨幼红细胞性贫血(megaloblastic anemia，MA)、急性失血致贫血、地中海贫血(地贫)及再生障碍性贫血等。大量研究表明，贫血对母体、胎儿和新生儿可造成近期和远期影响，可使妊娠期高血压-子痫前期、胎膜早破、胎儿生长受限、早产、产褥期感染发病风险增加。本文分别就IDA、MA及地中海贫血3种常见妊娠期贫血的防治及管理加以阐述。

     1、缺铁性贫血

     1.1 IDA概述

     在非疟疾流行地区，贫血孕妇超过50%是IDA，其表现为小细胞低色素性贫血，即血红蛋白<110g/L，红细胞平均体积<80fL，平均红细胞血红蛋白量<27pg，红细胞平均血红蛋白浓度<32%，白细胞和血小板计数均正常。血清铁蛋白浓度(serum ferritin,SF)<20μg/L提示铁缺乏。按储存铁检验指标，将妊娠期缺铁和IDA分3期：第1期，铁减少期(iron depletion,ID)，体内储存铁下降，血清铁蛋白<20μg/L，Hb及转铁蛋白饱和度正常；第2期，细胞生成缺铁期(iron deficient erythropoiesis,IDE)，红细胞摄入铁降低，血清铁蛋白<20μg/L，转铁蛋白饱和度<15%，Hb正常；第3期，IDA期，红细胞内血红蛋白明显减少，血清铁蛋白<20μg/L，转铁蛋白饱和度<15%，Hb<110g/L。在我国，孕妇ID、IDA患病率分别为42.6%、19.1%，在孕晚期高达51.6%、33.8%。

     1.2 铁代谢

     食物中的铁大多以二价铁(Fe²⁺)经小肠、主要是十二指肠及空肠上段吸收入血，吸收入血的Fe²⁺经铜蓝蛋白氧化成三价铁(Fe³⁺)，与转铁蛋白结合后转运到组织或通过幼红细胞膜转铁蛋白受体胞饮入细胞内，再与转铁蛋白分离并还原成Fe²⁺，进而参与血红蛋白的合成，另一部分至肝、脾、骨髓等器官的单核巨噬细胞系统储存起来。铁主要储存于循环红细胞的Hb中，占体内总铁含量的2/3，另1/3大多数以血浆铁蛋白和含铁血黄素形式存在。人体每天对铁的需要量应足以代偿身体的丢失，并能满足机体生长的需要，尤其在妊娠期。正常情况下，人体膳食铁吸收率大约15%，随着妊娠的进展，对铁的需要量加大，铁吸收也随之增多。

     1.3 妊娠期IDA的原因

     正常情况下，铁的吸收和排泄保持着动态平衡，人体一般不会发生铁缺乏，只有在铁摄入不足、吸收障碍或丢失过度的情况下，长期铁的负平衡才会发生铁缺乏，进而发生IDA。妊娠期孕妇发生IDA的原因主要有：(1)妊娠期早孕反应如恶心、呕吐或择食、厌食等，影响铁的摄入。妊娠期胃肠蠕动减弱，胃酸缺乏，影响铁的吸收，若母体无适量的铁储备，易发生IDA。(2)孕期血容量的增加与血浆及红细胞的增加不成比例，其中血浆平均增加了40%~45%，红细胞生成增加18%~25%，血液相对稀释而出现生理性贫血。(3)正常年轻妇女体内储存铁约300mg，而整个妊娠期总需求约1000mg，其中500mg用于妊娠期的血液的增加，300mg主动向胎儿和胎盘运输，200mg通过正常的途径丢失。所以，若不增加孕期的铁摄入量，即使铁储备正常的孕妇也可能发生IDA。(4)孕妇对胎儿的供铁是逆浓度梯度的主动运输，所以即使出现IDA也并不会停止对胎儿供应铁。

     1.4 IDA的治疗

     应该对有铁缺乏高危因素的非贫血孕妇进行血清铁蛋白的测定，高危因素包括：曾患过贫血的女性、多次妊娠或在1年内连续妊娠以及素食者。一旦被诊断为IDA，应及时治疗，治疗的方法主要包括：(1)口服铁剂治疗。常作为轻中度妊娠期IDA首选治疗方法。对Hb>90g/L的妊娠早、中期IDA通常首先采用口服铁剂治疗，剂量一般为每日100~200mg(以元素铁含量计)，继续增大剂量副反应增加。亚太地区专家组推荐治疗Hb含量为100~104g/L的妊娠期IDA，口服铁剂量为80~100mg/d。常用的口服铁剂有硫酸亚铁、富马酸亚铁、葡萄糖酸铁、多聚麦芽糖铁等。口服铁剂的缺点是其效能有限及容易发生一些不良反应，如常见上腹部不适、恶心、呕吐、腹泻或便秘等胃肠道不良反应。(2)注射铁剂治疗：包括肌内注射和静脉注射。在Hb升高水平、铁储存量增加方面以及Hb恢复速度方面，注射铁剂疗效优于口服铁剂，但注射铁剂可能产生严重过敏反应、静脉血栓形成等威胁孕妇生命的严重不良反应，所以一般只在患者不能耐受口服铁剂治疗或口服铁剂治疗无效时才考虑注射铁剂治疗。注射铁剂的剂量取决于孕妇体重和血红蛋白水平，目标是使Hb达到110g/L。现在临床应用的静脉注射用铁剂有低分子右旋糖苷铁、葡萄糖酸铁、蔗糖铁等。现在应用的新型注射铁剂如蔗糖铁安全有效，不良反应较少，疗效较好，孕妇也易耐受。(3)输血治疗：只有在注射铁剂治疗无效或病情极为危重时，作为治疗妊娠期IDA的最后对策，才考虑输血治疗。对静脉注射铁剂无反应的Hb<90g/L的妊娠期IDA，或妊娠晚期特别是临近分娩时仍然存在的危及母婴生命的严重贫血才采取输血治疗较为适宜。

     1.5 IDA的预防

     IDA的高发病率及其对母儿的不良影响使得对IDA的预防非常重要，预防措施主要如下：(1)增强营养，注意营养均衡，多食含铁丰富的食物。(2)加强围产期保健，对所有孕妇在首次产检(最好在孕12周以内)筛查血常规，以后每8～12周重复筛查。血常规测定是确定贫血的初筛试验，有条件者可检测血清铁蛋白、血清铁及转铁蛋白饱和度等，有助于诊断IDA。(3)所有的月经期妇女每周补充60mg的硫酸亚铁可以使其在妊娠前有充足的铁储备。(4)在妊娠期IDA高发的地区，所有的孕妇建议尽早的每日补充60mg的元素铁及400μg的叶酸，并且维持至产后6个月以确保充足的铁储备。(5)由于铁储备过多会引起胃肠道不适的副反应，远期补铁效果可能并不佳，同时高Hb特别是Hb>135g/L可以导致妊娠期高血压、子痫前期、小于胎龄儿、低出生体重儿、低Apgar评分等发生的风险增加，所以孕妇每周口服补充元素铁及叶酸被认为是和每日补铁同样有效的更佳选择。(6)不同经济发展水平、不同国家地区以及不同人种发生IDA的情况不同，所以，应根据地域和人群特异性的大型临床研究，制定出适宜于当地孕妇的科学的营养指南。

     2、巨幼红细胞性贫血

     MA是仅次于IDA的营养缺乏性贫血，在各国的发病率相差很大，在发达国家已经很少见，在我国高发于山西、陕西、河南等。MA是由于叶酸及维生素B_{http://www.duyihua.cn

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