子宫腺肌病的临床治疗策略
2015/8/27 医学界妇产科频道

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     北京大学第一医院的周应芳教授结合多个典型的临床病例,全面地阐述了子宫腺肌病的临床治疗策略。根据讲课内容进行了整理,供大家学习参考。

     来源:中国妇产科在线

     子宫腺肌病国内命名是比较混乱的,有子宫腺肌症、子宫腺肌瘤、子宫肌腺症、子宫肌腺病等,中华妇产科杂志正规命名为子宫腺肌病。其临床表现为痛经、月经增多,可能伴有不孕,子宫增大及导致的压迫症状等。最主要的症状为疼痛与月经增多,疼痛的机制主要是由于子宫痉挛性收缩引起。超过60%患者表现为继发并且进行性加重的痛经,40%患者有经量过多表现,严重者可致贫血。

     子宫腺肌病到底会不会引起不孕?目前有争议,临床医生认为它会通过影响受精卵着床等方面影响受孕,科研方面又缺乏直接证据,周教授谈到自己的经验认为,轻度的腺肌病对生育的影响不大,严重的腺肌病的确会引起不孕,同时有证据证明腺肌病患者即使妊娠也容易流产早产。同时,影响受孕的疾病如果合并腺肌病会进一步降低怀孕率,如单发子宫内膜异位症、直肠阴道隔内膜异位等患者怀孕率为43%,而同时合并有子宫腺肌病的患者怀孕率仅为11%,下降了70%。因此,应该对腺肌病提高重视。

     腺肌病的诊断并不是难点,关键在于治疗。病理诊断虽然为金标准,但病理诊断通常术后做,因此目前认为阴道超声与MRI也可诊断腺肌病。

     从子宫腺肌病的临床表现出发,其治疗策略主要包括三个方面:缓解疼痛;减少出血;促进生育。方案的选取主要取决于:症状、年龄、生育要求。而治疗方法主要为观察、手术、药物治疗三种。症状轻的患者主要考虑保守治疗,症状重的患者手术治疗,如果重型患者拒绝手术,依然可以通过药物治疗。

     1、观察法

     目前腺肌病观察法主要适用于围绝经期患者,绝经后子宫内膜萎缩,病情自然会好转,但是也有个体化差异,如某患者46岁诊断为子宫腺肌病,未绝经,采用观察疗法,直到53岁子宫腺肌瘤生长至1050g,采用根治性手术切除子宫,因此围绝经期患者应查卵巢储备功能,若储备功能非常好,依然建议子宫切除。

     2、手术治疗

     根治性手术:在完成生育后,全子宫切除术是循证医学证实非常有效的治疗方式

     保守性手术:适用于有生育要求以及要求保留子宫的患者,包括:子宫腺肌瘤挖除术,子宫内膜去除术,子宫动脉栓塞术,超声聚焦,电消融,局部硬化治疗(该方法不被提倡),以及最近兴起的U形子宫切除成形术等方法。

     子宫内膜去除术:适用于完成生育,月经量多的轻度子宫腺肌病患者,术后月经量明显减少,痛经也有所改善,目前也有二代如微波、冷冻、射频等破坏子宫内膜的方法可供选择。术后一般丧失生育能力,因此有生育要求的患者避免选择。

     介入治疗:适用于病情复杂,手术风险大的患者,至少2-3年内患者的症状明显减轻,但是5年后复发率高达50%,甚至出现介入术后患者妊娠的情况,并发症相对较多。

     腺肌瘤挖除术:如果患者的腺肌瘤类似肌瘤,挖除效果较好,虽然很多腺肌瘤在MRI、超声上回报是局限性的,实际腺肌瘤的界限非常不清楚,因此腺肌病的挖除要适可而止量力而行,最基本要保证术后可以缝合。针对要保留生育功能的年轻患者,周教授分享个人经验,术前先打三针GnRH-a再行手术,手术中,先在手术部位注射稀释的垂体后叶素盐水使血管收缩子宫变为白色,然后单极电勾切开浆膜肌层,再冷刀挖除病灶,最后缝合肌层。针对囊性腺肌病患者,特别注意一定要将囊性病灶切除,因为该病灶与痛经有直接联系,因此,腺肌瘤切下后一定要检查是否将病灶一并挖除,通常囊性腺肌病患者疼痛会比较严重。囊性子宫腺肌病也叫做青春期囊性子宫腺肌病,因为这类患者通常为年轻女性。周教授提到,曾有腺肌瘤挖除术后病检回报低度恶性子宫间质肉瘤的病例,因此术后也要重视病检结果的追踪。针对腺肌瘤挖除术,要考虑到患者的目的是什么,是否有生育要求,如果没有生育要求彻底挖除病灶的意义不大,还要承担相应风险,有研究显示,保守治疗患者中,病灶完全切除的患者痛经缓解82.0%,经量过多缓解率68.8%,怀孕率60.5%,部分切除的患者三项数据分别为81.8%,50.0%,46.9%,因此,如果患者以疼痛为主,并不追求病灶的完全切除,而要考虑术后缝合问题。

     PSN(骶前神经切除术):痛经严重的患者可以一试,只是宫颈癌都会保留骶前神经的情况下,腺肌病还要神经切除,周教授个人并不很认同。

     U形子宫切除成形术:优点在于痛经缓解率特别高,经量过多缓解率也特别好,但是术后子宫功能基本丧失。适用于无生育要求而要求保留子宫的患者。

     3、药物治疗

     GnRH-a:推荐连续用药3-4个月,子宫明显缩小,痛经减轻。

     Norplant(左旋18甲基炔诺酮皮下埋植剂):属于避孕药,痛经缓解率高达100%,血CA125水平也有明显下降,但是子宫体积无明显缩小。

     LNG-IUS(曼月乐):对月经过多和轻中度痛经效果较好,不会使子宫缩小,而且有一定副反应,它在使症状减轻的同时可能导致疼痛时间延长,同时,如果子宫过大,曼月乐容易掉出从而失去作用,此时可以采用GnRH-a预处理后使用曼月乐的方法,即使用GnRH-a使子宫缩小,然后再使用曼月乐,但是当前并无严格的对照研究证明预处理后曼月乐的掉出率下降。

     助孕治疗:如果子宫没有明显增大,可以直接进行IVF-ET术,而子宫明显增大的患者建议GnRH-a预处理将子宫缩小后行IVF-ET术。

     周应芳教授结合典型病例,生动形象地讨论了子宫腺肌病的治疗策略,他认为针对该病的单纯保守治疗是相当棘手的,在治疗中应该药物与手术相互结合,互相补充,它的原则就是微创化、多样化,更主要的是长效化,即治疗效果持久,并且要个体化即因人而异,不断完善,从而在有限的医疗条件下为患者争取最大的治疗效果。

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