子宫内膜上皮内瘤变，值得思考！
2015/9/4 医学界妇产科频道

     ↑点击上方蓝色“医学界妇产科频道”加关注哦↑

     此文献提示我们，每个时代都会有新的医学或科学发现，但其最终都会随时间和应用检验而被改变。本文的内容值得我们深思，不应仅被理解成一种不一样的治疗方案和诊疗程序。

     作者：赵燕 译 张师前 校

     来源：“张师前”微信号

     摘要

     子宫内膜增生作为内膜腺癌的前期病变具有很重要的临床意义。而明确并把内膜增生、癌前病变和恶性肿瘤加以区分亦为临床要务。因为我们需因病施治，混淆病情则会导致治疗不足或过度。每一种的癌前病变都有不同的临床处理方式，因此我们需要一种病理诊断描述，体现诊断标准的同时更能明确区分不同种病变的临床病理类型。“子宫内膜上皮内瘤变”诊疗体系就是在此愿望下产生的。该体系吸收了既往病理诊断的优点，同时也在有些方便做出了修订。新体系的立意依据为仍为1994年世界卫生组织针对子宫内膜非恶性疾病提出的4分类病理诊断模式(在此模式中，把不典型增生等同于癌前病变)。在对癌前病变及是否合并癌发生的诊断方面，诊断性刮宫术与子宫内膜吸取术孰优孰劣尚不清楚；但是宫腔镜直视下取材显然是最敏感的取材手段。我们推荐当临床情况允许时，子宫内膜上皮内瘤变患者应首选手术治疗。因为全子宫切除术不仅可提供确实的病情评估(是否合并癌变)，而且可有效治疗癌前病变。但是当患者不耐受手术或要求保留生育功能时，全身或局部孕激素应用为常用的手替代代疗法，但其确实性有待进一步证实。

     结论和建议

     子宫内膜癌前病变的敏感和精准诊断可降低其发展成浸润癌的可能。依据已有数据和专家们的意见，美国妇产科医学院和妇科肿瘤协会制定了如下共识：

     ●目前的子宫内膜上皮内瘤变病理描述体系似乎要优于WHO 94版病理描述体系。每一种的癌前病变都有着不同的临床处理方式，因此我们需要一种病理诊断描述术语，其能够体现诊断标准，并清楚的区分描述病变不同的临床病理类型。针对此目的，“子宫内膜上皮内瘤变”诊疗体系应运而生，该体系合并及修改了既往的病理诊断标准。新病理诊断标准的建立依据为1994年世界卫生组织的对子宫内膜非恶性疾病提出的4种病理类型的诊断模式(在此模式中，把不典型增生等同于癌前病变)。“子宫内膜上皮内瘤变”为更好的专业描述语(优于“子宫内膜不典型增生”)。

     ●对于组织学取材，我们建议在宫腔镜直视下进行(尽管并非必须)，以尽可能的获取(小而散在存在的)病变组织，并减少背景(正常子宫内膜组织)干扰。这会给我们更多的机会来确诊真实的癌前病变，并明确是否合并子宫内膜癌。当临床情况允许时，全子宫切除术可为子宫内膜上皮内瘤变患者提供确实的评估(是否合并癌变)；并有效治疗癌前病变。

     ●次全子宫切除术、子宫分碎术和子宫内膜切除术不适用于子宫内膜上皮内瘤变患者。

     ●全身或局部应用孕激素是子宫切除术的常见替代疗法，但是其确实性有待进一步证实；一般仅用于不耐受手术或要求保留生育功能的患者。

     ●子宫内膜上皮内瘤变未手术治疗而选择激素治疗者，其后的监督随访检查应包括每3-6月一次一系列子宫内膜活检。但是，确切的随访检查频率尚未确定。

     背景

     子宫内膜增生因其往往为发展为腺癌而有重要的临床意义

     <sup>表2：子宫内膜上皮内瘤变﹡诊断标准的定义

    

     癌前病变的诊断：子宫内膜活检取材的思考

     对子宫内膜病变的敏感、特异性诊断，并同时明确是否合并癌变，这是癌前病变患者拟定治疗方案的先决条件。想仅仅通过子宫内膜吸刮术就可明确是否癌变是不可能的。诊刮术(Dilationand Curettage，D&C)结论为子宫内膜上皮内瘤变的患者在进行子宫切除术后，大约有40%被诊断为子宫内膜癌

     全身或局部孕激素治疗是子宫切除术的惯常替代疗法，其确切性有待明确证实；一般用于不耐受手术或要求保留生育能力的女性。除了全身应用激素药物外，已经有人在研究应用宫内节育器(intrauterine devices，IUDs) 释放孕激素从而进行治疗的可行性。可持续5年释放左炔诺孕酮的IUDs，为除口服孕酮治疗的良好替代方案。局部应用孕酮对子宫内膜的作用效应要比全身给药强的多(是数倍的关系)。对此内容的探究，大多数实验中所选择的病例数都偏少，但有一项研究囊括了105名女性。此研究表明：患子宫内膜增生(包括简单型、复杂型和不典型增生)的女性应用含左炔诺孕酮IUDs，有效治愈率为90%，其中67%的病例为不典型增生。一项系统性回顾研究和Meta分析发现：给予患不典型增生的女性口服孕酮治疗(14项研究中，总共189名女性患者)，总体有效率为69%(CI:95%, [58,93])。而综合了7项应用左炔诺孕酮IUDs的研究显示：36名患不典型增生的女性患者中，90%的患者取得了满意结果(CI:95%,[62,100])。

     子宫内膜上皮内瘤的激素治疗仍有几个问题有待解决，如：有效治疗剂量和应用疗程、药物应该周期性应用还是持续应用。激素治疗后随访的细则也未明确。我们对孕激素治疗后临床和组织学上的改变也缺乏合适的评估标准。子宫内膜上皮内瘤变的转归或者持续存在情况或者是否进展应当有充分的检查来评估。虽然子宫切除术后对子宫全面检查为最理想的疾病评估方法，但是这不适用于选择保守性治疗的患者。对子宫内膜上皮内瘤变患者应用激素治疗后，随访监督内容应包括系列的子宫内膜活检，定为每3-6个月一次。但是最合适的检查评估时间尚未明确。

     对子宫内膜上皮内瘤变应该选择哪种方式为最佳的保守性治疗方案，目前也尚无定论。因此也就无从推荐出一个治疗标准。表3中列出了目前推荐的几种疗法，其中口服孕激素治疗或者放置含左炔诺孕酮的IUDs为首选。但药物要持续应用12个月不能间断，除非药物无效病变持续进展。但是我们保守性治疗的选择应视患者的具体临床情况来定，如果患者不再有生育要求或者身体情况改善允许手术，我们的治疗还是要首推手术切除子宫。很多女性患者激素治疗结束后身体内异常激素情况仍然持续存在(导致子宫内膜上皮内瘤变)，因此当病变复发、是否继续药物治疗不明确时，应选择切除局部病变组织。肥胖女性发生子宫内膜癌的几率偏高，且子宫内膜上皮内瘤变为癌的先期病变，因此临床医师可能会劝告患者减肥或者选择肥胖治疗手术以减少瘤变复发几率。但是对子宫内膜上皮内瘤变长期系统性的临床治疗，我们还应当考虑到治疗所引起的副作用——水肿、胃肠功能紊乱以及血栓栓塞事件(这些为常见的副作用)。因此，我们应该为那些无法手术的患者在医学处理中选择合理的治疗决策。

     想和超过20万的同行分享您的行医故事、临床经验、经典病例及专业知识吗？还等什么，速来投稿吧!投稿邮箱yxj-fck@yxj.org.cn，文章发表即有稿酬哦!

    

    

    http://www.duyihua.cn
返回 医学界妇产科频道 返回首页 返回百拇医药</sup>