卵巢癌的诊断:BMJ临床综述
2015/9/15 医学界妇产科频道

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     作者:李雷

     来源:“豆仔”微信号

     本文是发表于BMJ的临床综述,对象是英国国立健康系统(NHS)内的初级保健(primary care)机构和人员,因此内容对于专业的读者似乎浅显了一点。

     卵巢癌是女性第七常见的癌症,2012年新发病例239 000例,发达国家发病率更高,50-70岁年龄最为常见,75%诊断时年龄超过55岁。发病时约80%的患者已经是晚期,预后较差;英国所有期别的5年OS为46%。

     卵巢癌有哪些类型,有何相关?

     绝大部分卵巢癌是上皮性卵巢癌,其中70%-80%为高级别浆液性癌,而透明细胞癌、内膜样癌和粘液性癌分别为3%、<5%、<3%。根据临床、分子学和组织学模式,卵巢癌可以分为1型和2型。1型卵巢癌包括透明细胞癌,粘液性癌,内膜样癌和低级别浆液性癌,进展缓慢,惰性,更容易超声诊断,但化疗更不敏感;2型包括高级别浆液性癌,生长迅速,早期播散。大部分卵巢癌尤其是高级别浆液性癌起源于输卵管。

     卵巢癌有哪些高危因素?

     排卵周期数和卵巢癌风险有关,因此妊娠和口服避孕药可以起到保护作用。未产、乳腺癌史和乳腺癌、卵巢癌家族史是高危因素。激素替代治疗可能略微增加卵巢癌风险。

     在大约20%的女性中,遗传性基因突变增加卵巢癌风险。BRCA1突变携带者在70岁前卵巢癌和乳腺癌的终身风险达63%和85%,BRCA2突变携带者则分别为27%和84%。因此,乳腺癌、卵巢癌家族史或已知BRCA突变的女性是卵巢癌的高危人群。犹太社区尤其是德裔犹太人BRCA突变发生率高,应视为乳腺癌和卵巢癌风险升高的因素。BRCA突变携带者对铂类化疗更为敏感,容易脏器转移,10年生存率和没有BRCA突变的队列相似。非携带者10年生存为30%,BRCA1携带者为25%,BRCA2携带者为35%。

     卵巢癌的女性有哪些表现?

     卵巢癌女性通常有几种持续的或经常发生的非特异性症状,包括腹胀,饱腹感,盆腔或腹部疼痛,尿频,无法解释的体重下降,乏力或排便习惯改变。但是这些症状太常见了,初级保健门诊45-70岁的女性中有一般有至少一种上述症状。诊断卵巢癌的女性中有36%在诊断前会有三次或更多次的上述症状。在英国,从首发症状到首诊的平均时间为39天,从首诊到确诊的平均时间是21天;三分之一的患者在急诊确诊,三分之一在交叉转诊时确诊。研究发现,急诊诊断卵巢癌患者的预后较差。

     初级保健中何时怀疑卵巢癌?

     目前大的指南都推荐根据症状进行卵巢癌的检查(symptom triggered testing)。初级保健的门诊中,如果出现下述持续症状的女性应予检测,并尽快转诊至上级机构以实现较快的诊断和治疗,从而改善预后:腹胀或早饱感,尿频,无法解释的体重下降,乏力,大便习惯改变等。NICE(National Institute for Health and Care Excellence)推荐如果CA125 ≥ 35 IU/L,行盆腹部超声检查。出现腹水或盆腹腔包块的女性应该急诊转诊。

     不过最近的研究发现,根据症状进行CA125和超声检查并不能改变卵巢癌的分期,但是更多的患者在手术时可以完全切净肿瘤,说明根据症状进行检查的策略可以减轻肿瘤负荷。目前这种筛查策略对于死亡率的影响尚属未知。

     CA125和超声检测是否可靠?

     CA125并不是卵巢癌特异性的标记物,在I期卵巢癌中50%的患者CA125并不升高。对于检查CA125的女性,需要向患者告知:CA125是一种血液蛋白,它在很多情况下都会升高,包括内异症、经期、卵巢囊肿、憩室和卵巢癌,CA125升高并不都提示卵巢癌;如果CA125升高,应该行盆腔的超声检查;如果CA125升高很多,应该转诊至专家那里;正常的CA125水平并不能排除卵巢癌(尤其是早期病变),如果患者症状持续,需要再次就诊;记录症状日记可能对于咨询有所帮助。

     目前尚没有统一的评分系统对卵巢良性和恶性病变进行分流评价,由于初级保健系统的能力限制,NICE指南并没有包含有关异常超声发现组分内容的推荐。分叶的、双侧、实性或伴有腹水、转移的卵巢包块尤其可疑为卵巢癌,应该迅速进行转诊评估。超声发现的单纯囊肿或单叶囊肿,直径< 5 cm的情况,恶性可能不到1%。International Ovarian Tumor Analysisstudy的简单规则(Simple Rules)和LR2模型(logistic regression model),尤其针对生育期年龄的女性,敏感性、特异性分别为95%和91%,阳性可能比和阴性可能比分别为10.37和0.06,适用于二级以上的医疗机构和超声专家。

    

     如何诊断绝经前女性的卵巢癌?

     盆腔包括的女性如果年龄小于25岁,应考虑生殖细胞肿瘤。肿瘤标记物如β-hCG,AFP,乳酸脱氢酶等有助于诊断。在英国,大约4%的小于65岁的女性会因为卵巢囊肿住院。目前对于初级医疗机构推荐根据症状和CA125对绝经前复杂卵巢包块的女性进行转诊。CA125数值很高(> 200 U/ml)或增长迅速的情况应该更加怀疑恶性病变。

     筛查和预防策略的价值何在?

     美国的一项大型研究比较年度CA125和超声检测vs.不进行任何治疗,结果发现筛查策略未能改变肿瘤分期或死亡率。目前来自英国的一项最大的随机研究发现,利用基于CA125的ROCA(risk of ovarian cancer algorithm)流程研究仍在研究之中。最近来自该研究的数据表明,以ROCA流程进行系列检测要比单独的CA125界值进行检测能够多发现一倍的卵巢癌。

     基于卵巢癌二元起源学说,切除输卵管用于卵巢癌预防的策略仍在前瞻性研究之中。

     对已知遗传倾向的女性有何推荐?

     对于BRCA1/2突变携带者,一旦完成生育,预防性的附件切除成为降低乳腺癌和妇科恶性病变的关键内容。其他策略还有预防性卵管切除。每季度检查CA125和超声并不能降低卵巢癌的死亡率。

     未来有哪些检查?

     新的生化标记物如HE4和OVA1用于CA125联合检测可改善卵巢癌的诊断率。新型遗传检测技术有望实现卵巢癌的早期诊断,如游离肿瘤DNA鉴定等。

     目前有哪些卵巢癌的治疗?

     卵巢癌的主流治疗是手术和化疗,化疗通常以铂类为基础。晚期患者即使治疗非常恰当,仍有70%会在18个月内复发。有些晚期患者,初始化疗似乎优于初始手术治疗,即在新辅助化疗后实行中间型的肿瘤细胞减灭术。根据复发的时间,有些女性可以通过舒缓治疗而非治愈性治疗而得到很长时间的缓解。治疗主要依靠化疗,手术仅在部分选择性的女性中有效。

     卵巢癌生存的统计如何?

     十年生存为35%,期别决定预后(I期和IV期的5年生存率为95% vs. 5%)。减少晚期患者,以及III/IV期患者中减少瘤负荷,似乎能够改善预后,是今后研究的方向之一。

     文献引自:Sundar S, Neal RD, Kehoe S. Diagnosis of ovarian cancer. BMJ.2015;351:h4443.

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