妊娠合并甲状腺功能亢进症的诊治
2015/9/21 医学界妇产科频道

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     高水平的促甲状腺激素受体抗体(TRAb)可通过胎盘造成胎儿甲亢。

     作者:王红梅,王谢桐

     来源:《中国实用妇科与产科杂志》

     摘要:毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)是妊娠合并甲状腺功能亢进症(甲亢)最常见的原因。血清促甲状腺激素(TSH)<0.1 mU/L,游离甲状腺素(FT4)高于妊娠特异参考值上限,排除妊娠期甲亢综合征(SGH)后,甲亢诊断可以成立。妊娠期治疗甲亢的药物主要是丙基硫氧嘧啶(PTU)和甲巯咪唑(MMI)。主要不良反应为肝脏毒性、粒细胞缺乏和致畸性。因此,建议孕早期用PTU,3个月后用MMI。抗甲状腺药物(ATD)应当使用最小有效剂量,防止胎儿甲状腺功能减退。高水平的促甲状腺激素受体抗体(TRAb)可通过胎盘造成胎儿甲亢。产后应用ATD可降低甲亢复发率。ATD可少量分泌到乳汁中,但都不会影响后代发育。

     关键词:甲状腺功能亢进症;毒性弥漫性甲状腺肿;抗甲状腺药物;妊娠

     甲状腺功能亢进症(甲亢)是由于甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征。妊娠期甲亢发病率约为1%,其中临床甲亢占0.4%,亚临床甲亢占0.6%。主要为毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病),包括妊娠前和新发的Graves病,占所有病因的85%;其次为妊娠期甲亢综合征(syndrome of gestationalhyperthyroidism,SGH),又称一过性甲亢,比例为10%;甲状腺功能腺瘤、结节甲状腺肿、葡萄胎等,比例仅为5%。由于甲亢患者不易妊娠且流产率高,妊娠合并甲亢者,一般病情相对较轻,或已接受过抗甲状腺药物(ATD)、131I放射治疗或手术(甲状腺部分或大部切除术、腺瘤切除术)。Graves病是促甲状腺激素受体抗体引起的自身免疫病。促甲状腺激素受体抗体(TRAb)有3种:(1)促甲状腺激素受体刺激性抗体(TSAb),可激活促甲状腺激素受体(TSH-receptor,TSHR) 而产生类似TSH的生物效应,引起甲状腺功能亢进。(2)促甲状腺激素刺激阻断性抗体( TBAb),与TSHR 结合后阻断TSH 与受体的结合而引起甲状腺功能减退。(3)中性促甲状腺激素受体抗体,与TSHR 结合后既不激活受体也不阻断其他配基对TSHR 的作用。Graves 病常于早孕期及产后1年加重。

     1、妊娠合并甲亢的诊断诊断妊娠合并甲亢的关键是及时发现异常的表现,依据实验室检查(包括促甲状腺激素、甲状腺素、TRAb等)、超声检查确定病因,并了解胎儿在宫内的状况。血清促甲状腺激素(TSH)<0.1 mU/L,游离甲状腺素(FT4)高于妊娠特异参考值上限,排除SGH后,甲亢诊断可以成立。

     1.1 确定高危患者

     1.1.1 病史多数妊娠期甲亢患者有甲状腺病史。有月经紊乱、流产、早产史,分娩过甲状腺疾病患儿也提示可能有甲状腺功能异常。

     1.1.2 临床表现甲状腺弥漫性肿大(可有压迫症状,闻及血管杂音);高甲状腺素代谢症候群(潮红、心率快、易激动、失眠、体重减轻、低钾周期性麻痹等);甲亢性心脏病(快速型心律失常、房颤、充血性心衰等);突眼(浸润性和非浸润性)等。

     1.1.3 孕期有以下表现者应检测TSH妊娠剧吐(体重减轻5 kg以上、酮尿,严重时肝功能受损、血钾异常);体重不随妊娠月数而相应增加;休息时心率在100 次/min 以上;分娩过甲亢患儿;甲状腺肿伴局部血管杂音和震颤;浸润性突眼。我国指南支持有条件的医院对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查,包括TSH、FT4、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb),筛查时机选择在妊娠8周以前,最好在孕前筛查。

     1.2 实验室检查孕早期血清TSH<0.1 mU/L,提示存在甲状腺毒症的可能,应当进一步测定FT4、总三碘甲状腺原氨酸(TT3)和TRAb、TPOAb;禁忌

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