临床反思：瘢痕子宫再妊娠如何管理？
2015/9/24 医学界妇产科频道

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     在2015年8月14日召开的“红房子产科论坛——实用母胎医学研讨会”上中国医科大学附属盛京医院刘彩霞教授做了《瘢痕子宫妊娠的管理》的讲题，对孕前、孕期如何评估？小编进行了整理，以飨读者。

     来源：医学界妇产科频道

     众所周知，剖宫产率的升高，造成再次妊娠时瘢痕子宫妊娠风险增加，导致凶险型前置胎盘的发生，瘢痕妊娠(CSP)，产后出血，子宫破裂，胎死宫内等。由于患者个体化差异，对既往手术的评估显得尤为重要。

     孕前瘢痕愈合情况的评估

     1、明确既往手术史的具体情况(评估妊娠风险，选择妊娠时机)。

     ① 前次子宫手术的时间。

     ② 既往手术的医院级别。

     ③ 既往手术的方式和手术情况。

     剖宫产手术部位(子宫体部 or 子宫下段？)；

     宫角妊娠手术史(左侧 or 右侧？)；

     子宫畸形矫正手术；

     肌瘤剔除(具体位置、数量、大小，开腹手术 or 腹腔镜手术)；

     ④ 术后恢复情况及复查情况。

     2、完善超声检查。

     ① 明确既往手术恢复情况；

     ② 了解有无新发生肌瘤、囊肿等情况；

     3、合理安全避孕。

     避免子宫未恢复而再次妊娠。

     孕早期瘢痕妊娠情况的评估

     剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠(CSP)是指妊娠物种植于剖宫产子宫切口瘢痕处，妊娠物完全位于宫腔外，周围被子宫肌层及纤维瘢痕组织所包围，是一种特殊类型的异位妊娠。

     1.完善超声检查。

     ① 明确胚胎着床位置，注意剖宫产术后CSP；

     ② 明确胚胎发育情况；

     ③ 明确胚胎位置与既往手术部位的关系；

     ④ 明确有无子宫肌瘤和卵巢囊肿情况。

     2.完善HCG检查。

     ① 明确胚胎性质；

     ② 排除滋养细胞疾病。

     如果明确是CSP应该如何评估？

     超声——目前诊断CSP的首选检查，经阴道超声的诊断敏感性可达84.6%。Armstrong等认为将阴道超声与经腹超声联合应用，可减少CSP的误诊，并能获得异位妊娠子宫的更多细节及周围情况。

     磁共振成像(MRI)——作为无创检查，可辅助超声诊断CSP。能够明确区分软组织影像、空间分辨率高且具有多平面成像特点，从而清楚地显示子宫内膜腔、剖宫产瘢痕和孕囊的关系。

     刘彩霞教授强调一经确诊为CSP，建议终止妊娠。如果患者坚持继续妊娠，向其讲明继续妊娠的风险，理解病情后签知情同意书，并进行严密监护。

     孕期瘢痕妊娠的动态监测

     1、加强产前检查。

     注意控制体重；

     注意询问患者症状；

     注意检查腹部体征；

     注意密切而细致的超声检查(胎盘位置、注意原瘢痕的情况)。

     2、明确告知患者注意事项。

     ① 除外一般孕妇要注意的情况之外，需要注意妊娠晚期防止腹部受挤压。

     ② 预防子宫瘢痕处裂开。

     妊娠晚期在日常生活中，乘车、走路等要避开拥挤的人群；

     家务劳动要适量；

     睡眠应仰卧或者侧卧；

     节制性生活；

     避免腹部撞压。

     ③ 发生腹痛及早就医。

     刘彩霞教授强调在临床工作中应重视孕期保健及产前检查，预防或减少不良结局的发生，一旦发生不良结局先兆症状，建议患者及时就诊。

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