妊娠期乳腺癌化疗药物应用事项
2015/10/8 医学界妇产科频道

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     来源：医脉通

     “妊娠期乳腺癌”即妊娠期内发生的乳腺癌。近年随着乳腺癌发病率的快速增长和发病年龄的年轻化，妊娠期乳腺癌的发病率也呈现增多态势。妊娠期乳腺癌的合理临床决策需要多学科的参与，本文由来自第二军医大学附属长海医院的应明真、王雅杰教授就化疗策略作一阐述。

     化疗时机选择

     以细胞毒性药物为代表的化学治疗多限制用于妊娠早期患者，因为在胎儿器官发育时期存在高度致畸风险。然而，度过了妊娠早期之后，化疗似乎并不明显增加致畸风险。

     妊娠期化疗的最常见并发症是早产、低体重儿、新生儿一过性白细胞减少症、新生儿一过性呼吸窘迫和宫内生长受限。研究显示，化疗在妊娠的第3个月(12周) 之后至第9个月(36周)之前应用更为安全。因为胎儿的发育主要在妊娠12周前进行，此时应用化疗会明显增加胎儿致畸风险；若在妊娠36周或之后行化疗， 则胎儿分娩时骨髓造血功能还未完全恢复，易导致新生儿和孕妇白细胞低进而发生感染。

     化疗方案选择

     2010年，欧洲产科医师协会就妊娠期乳腺癌化疗达成共识认为，可以在(新)辅助治疗中使用FEC、EC、FAC、AC和T方案。

     含蒽环类药物方案

     Berry等的研究显示，24例患儿的母亲曾在妊娠中期或晚期接受标准剂量的以氟脲嘧啶、多柔比星和环磷酰胺为基础的化疗(FAC方案)，未发现新生儿缺陷或比非妊娠期化疗产妇更多的不良事件。

     美国MD. Anderson癌症中心的一项研究显示，57例妊娠中晚期患者接受FAC方案化疗，耐受良好。所有妊娠期乳腺癌患者分娩的胎儿均存活，其中3例存在先天 性缺陷，包括唐氏综合征、先天性马蹄内翻足和先天性双侧输尿管反流。18例一直随访至入学年龄，仅有2例需进入特殊学校，其中1例为唐氏综合征。研究者将 该人群的先天性疾病患病率与一般人群做比较，发现新生儿泌尿系先天性异常占3%~4%，而唐氏综合征、先天性马蹄内翻足的比例分别为1/700和1 /1000。由此看来，化疗或与先天性畸形并无直接关联。

     Ring等报道，27例妊娠期乳腺癌患者中，15例曾在妊娠中晚期接受过以蒽环类药物为基础的化疗，这些治疗与新生儿出生缺陷无关联。分娩的新生儿中1例存在宫内发育受限，2例存在呼吸系统疾病，需要短期的重症监护。

     一组来自意大利欧洲肿瘤研究所的数据显示，20例患者妊娠中期接受表柔比星周疗方案(35 mg/m2)，耐受较好，无Ⅲ~Ⅳ度不良反应；分娩的新生儿除1例存在多囊肾外，无其他先天性疾病。与FAC方案不同，表柔比星周疗方案并非乳腺癌的标准 辅助治疗，而研究者认为其可降低血浆药物峰浓度，从而降低母体骨髓抑制作用和药物进入胎盘的可能。

     在标准方案的乳腺癌治疗中，单药化疗是多药联合方案的一部分。理论上环磷酰胺宫内暴露存在致胎儿白血病远期效应，因此专家组认为多柔比星或表柔比星单药可作为治疗的一部分。

     紫杉类药物

     既往回顾性研究所应用的方案大多以蒽环类为主，紫杉醇类应用不多。但近年已有较多报道显示，妊娠期乳腺癌患者在妊娠中晚期使用多西他赛并未对胎儿产生不良 后果。紫杉醇是非DNA损伤药物，因此转移至宫内的比例非常低。欧洲产科医师专家共识指出，基于已有文献和专家组的临床经验认为妊娠中晚期使用紫杉醇对母 体和胎儿的风险极其有限。

     经典CMF方案

     甲氨蝶呤对胎儿有潜在毒性反应，因此CMF方案即环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟脲嘧啶不推荐用于妊娠期乳腺癌患者。

     靶向药物

     妊娠中晚期使用曲妥珠单抗或与无羊水和羊水过少有关。个案显示，曲妥珠单抗停药后无羊水得以缓解；另有个案显示，胎儿在35周出生并未发现相关并发症；其他个案报道，妊娠早期使用曲妥珠单抗后未出现任何并发症。同样，在使用曲妥珠单抗同时监测胎儿和母体的心脏功能，并未发现并发症。也有系列报道称，使用曲妥珠单抗后新生儿出现宫内死亡、可救治的呼吸和(或)肾功能衰竭。仅1例个案报道，妊娠早中期使用11周拉帕替尼后成功分娩健康胎儿。

     然而拉帕替尼并非早期乳腺癌的标准治疗方案，且考虑到拉帕替尼是抗HER2药物及其药理学特征(大量经胎盘传递)，因此妊娠期患者不建议选用。

     目前尚无足够关于贝伐珠单抗的数据，但其作用机制强烈警示妊娠期用药。

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