妇科肿瘤五则
2015/10/10 医学界妇产科频道

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     作者:李雷

     来源:“豆仔”微信号

     这六则都来自Gynecologic Oncology。其中有两则讨论妇科肿瘤实践如何达成一致建议、改善临床效率,很有意思的研究。就像郎大夫经常说的那样,一位优秀的医生,不仅是临床医师,也是优秀的工程师、管理者和科研工作者。

     在争议中达成一致:修订的德尔菲法用于妇科肿瘤实践

     德尔菲调查法(Delphi method)是20世纪50年代科研工作者在兰德公司开发出来的,当准确的资料并不存在时,该方法能够提供较为统一的专家意见。原始版本提供开放的问题;修订的方法以一系列仔细选择的不同来源(包括文献综述,专家意见等)的条目进行调查。该方法通过高度结构化的、透明的过程获得匿名反馈。这种方法允许参与者对自己作为推荐的判断再次评估,使得这种判断在这个反馈过程汇总不断得到修订。另外还收集量化数据,用于统计学应用和报道。通过数轮协调(一般为三轮),过程中可望达成一致意见。

     这篇研究就是判断IP/IV和IV化疗对于患者生存结局可能性能达成一致意见的程度。一个专家委员会利用德尔菲方法进行调查,向10位卵巢癌专家询问有关IP/IV或IV化疗对于患者预后的估计,这些临床估计的内容包括:1)完成六轮化疗的可能性;2)五年生存率;3)中位生存;4)治疗期间急诊/医院就诊的可能性。评估对象为两位患者,患者1是低合并症指数,患者2中等合并症指数。调查总计三轮,参与者可以根据他们同行匿名意见修订后续判断。

     有关IV化疗判断的变动范围小于IP/IV化疗。随着每一轮调查,范围不断缩小。围绕IP/IV化疗相关结局的一致意见包括:1)患者1和患者2完成6轮IP/IV化疗的可能性分别为62%和43%;2)患者1和患者2的5年生存分别为66%和47%;3)患者1和患者2的中位生存分别为83个月和58个月。咨询组用了三轮回合才对急诊/医院就诊的可能性达成一致(患者1,24%;患者2,35%)。

     因此,有关IP/IV化疗生存和不良事件的初步估计在不同专家中有所不同,而德尔菲方法可以在异见中建立一致,可能是向患者告知信息时一种较好的流程工具。

     文献引自:Cohn DE, Havrilesky LJ, Osann K, et al. Consensus in controversy: The modified Delphi method applied to Gynecologic Oncology practice. Gyneco Oncol. 2015;138(3):712-716.

     机器人腹腔镜手术能够改善患者生活质量、增加患者满意度

     在一项前瞻性研究中,480例患者完成腹腔镜手术,278例完成有关生活质量的调查问卷。患者中位年龄55.6岁,中位BMI 31.3,75%的患者为白人,最常见的手术指证时内膜癌/内膜不典型增生(59.7%)。患者的体格功能评分从基础值的51.4下降到6周的41.6,但是在4个月时上升到53.5。心理功能随着时间不断改善(基础值、6周时和4个月时分别为48.6/52.8和55.6)。症状严重程度和干扰程度随着时间而缓解。性功能从基础值到4个月时获得显著改善(8.6至20.2)。患者对其机器人腹腔镜的决策感到满意(决策满意度[SWD] = 30)。

     文献引自:Arms RG, Sun CC, Burzawa JK, et al. Improvement in quality of life after robotic surgery results in patient satisfaction. Gyneco Oncol. 2015;138(3):727-730.

     Lean方法学改善妇科肿瘤门诊的效率

     门诊长时间就诊等待时间显著降低患者的满意度。来自维吉尼亚大学的作者在化疗门诊以Lean方法学创造了一种门诊价值流向图(value stream map),患者调查并判断门诊中那些组分导致门诊延迟并识别流程中的变量。在第一阶段,患者初次门诊的等待时间较短,但是两次门诊之间平均的等待时间逐渐延长,化疗输液前高峰平均候诊时间65分钟(范围38-108)。总体平均等待时间(所有门诊包括在内)为119分钟(范围81-154)。对流程干预进行调整后,总体等待时间显著降低(82 vs. 119分钟,p = 0.001),但仍然受到流程各个方面的影响,这些方面已经超出调查者的控制。所谓Lean方法学是用于消除工作流程中浪费并提供工作效率,首先出现于日本自动化生产中。作为Lean分析的一部分,过程中的问题首先在于分析哪些资源被当做一种目标而不是一种客户价值产生,这些资源应视为浪费,应当予以消除。如此这般,产生一种标准化的工作过程以创造最有效率和最有效益的服务流程。

     文献引自:Duska LR, Mueller J, Lothamer H, et al. Lean methodology improves efficiency in outpatient academic Gynecologic Oncology clinics. Gyneco Oncol. 2015;138(3):707-711.

     BRCA1/2突变携带者进行降低风险的附件切除后骨质疏松的风险和管理

     这是北加州1995-2012年健康系统数据库的一项回顾性分析。总计225例检查BRCA1/2突变携带者进行了预防性的双附件切除,平均年龄50岁(范围31-80岁)。检测后经过中位41个月的随访后,仅有44.0%的女性至少进行了一次双重能量X线光吸收法骨密度检查,从手术到诊断骨骼疾病的中位时间为29个月(范围1-170)。在检测的女性中72%仅进行了1次(范围1-7)骨密度检查。检测结果发现,仅有32%的女性结果正常,55.6%发生骨量减少,12.1%发生骨质疏松。术后4%的女性发生非创伤性骨折。年龄,乳腺癌病史,前次化疗史,他莫西芬或芳香化酶抑制剂应用等情况和骨质疏松或骨量减少无关。因此,预防性双附件切除以降低卵巢癌风险手术术后,骨质疏松的风险还是很惊人的,需要明晰的指南对这一人群进行指导。

     文献引自:Garcia C, Lyon L, Conell C, et al. Osteoporosis risk and management in BRCA1 and BRCA2 carriers who undergo risk-reducing salpingo-oophorectomy. Gyneco Oncol. 2015;138(3):723-726.

     超声引导下肋下腹横机平面以脂质体布比卡因浸润麻醉用于机器人腹腔镜全子宫切除

     该研究是比较肋下腹横机平面以布比卡因vs.脂质体布比卡因行浸润麻醉用于机器人腹腔镜术后镇痛,是一项前瞻性随机对照观察者盲性研究。总计60例患者进入研究。结果发现脂质体布比卡因局麻可以减少最严重疼痛的程度和术后阿片类药物应用量,还能减少恶性和呕吐。

     文献引自:Hutchins J, Delaney D, Vogel RI, et al. Ultrasound guided subcostal transversus abdominis plane (TAP) infiltration with liposomal bupivacaine for patients undergoing robotic assisted hysterectomy: A prospective randomized controlled study. Gyneco Oncol. 2015;138(3):609-613.

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