妊娠期糖尿病的药物治疗
2015/10/12 医学界妇产科频道

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     药物治疗是妊娠期糖尿病综合治疗措施的一个重要组成部分。

     作者：杨慧霞

     来源：全科医学论坛

     妊娠期间可供临床使用的降糖药有两大类：一类是胰岛素，另一类是口服降糖药。胰岛素是目前公认的妊娠期首选降糖药。而妊娠期应用口服降糖药物对母亲和胎儿的安全性和有效性一直存在较大争议。虽然近年来不断有研究证实其安全性和有效性，但我国尚缺乏相关研究，仅谨慎用于部分妊娠期糖尿病患者。

     胰岛素治疗

     常用的胰岛素制剂及其特点

     超短效人胰岛素类似物

     门冬胰岛素已被我国国家食品药品监督管理局批准可以用于妊娠期的人胰岛素类似物。其特点是起效迅速，皮下注射后10~20min起效，作用高峰在注射后30~90min，药效维持时间短，大约3~5h。具有较强降低餐后高血糖的作用，用于控制餐后血糖水平，不易发生低血糖。

     短效胰岛素

     其特点是起效快，剂量易于调整，可以皮下、肌肉和静脉内注射使用。皮下注射30min后起效，作用高峰在注射后2~3h，药效持续时间7~8h。静脉注射胰岛素后能使血糖迅速下降，半衰期为5~6min，故可用于抢救糖尿病酮症酸中毒(DKA)。

     中效胰岛素(NPH)

     NPH是含有鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液，只能皮下注射而不能静脉使用。注射后必须在组织中蛋白酶的分解作用下，将胰岛素与鱼精蛋白分离，释放出胰岛素再发挥生物学效应。其特点是起效慢，注射后2~4h起效，作用高峰在注射后6~10h，药效持续时间长达14~18h，其降低血糖的强度弱于短效胰岛素。

     长效胰岛素类似物

     长效胰岛素类似物也已经被批准应用于妊娠期，可用于控制夜间血糖和餐前血糖。

     胰岛素应用时机

     妊娠期糖尿病(GDM)孕妇经饮食治疗3~5d后，测定孕妇24h的血糖轮廓试验(末梢血糖)，包括夜间血糖、三餐前30min血糖及三餐后2h血糖及尿酮体。如果空腹或餐前血糖≥5.3 mmol/L，或餐后2h血糖≥6.7mmol/L，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超过孕期标准者，应及时加用胰岛素治疗。

     胰岛素治疗方案

     选择最符合生理要求的胰岛素治疗方案为：基础胰岛素联合餐前超短效/短效胰岛素。基础胰岛素的替代作用能够达12~24h，而餐前超短效或者短效胰岛素快速起效，可以有效控制餐后血糖。由于GDM孕妇血糖升高的程度存在极大差异，应根据个体血糖监测的结果，选择个体化的胰岛素治疗方案。

     基础胰岛素治疗

     选择中效胰岛素(NPH)睡前皮下注射适用于空腹血糖高的孕妇，早餐前和睡前2次注射；适用于睡前注射NPH的基础上空腹血糖达标而晚餐前血糖控制不佳者，也可以采取睡前应用长效人胰岛素类似物。

     餐前超短效胰岛素治疗

     餐后血糖升高的孕妇，餐时或三餐前注射超短效或短效人胰岛素。

     胰岛素联合治疗

     中效胰岛素和超短效/短效胰岛素联合，是目前应用最普遍的一种方法，即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射NPH。由于妊娠期餐后血糖升高为显著，一般不常规推荐应用预混胰岛素。

     胰岛素应用期间的注意事项

     胰岛素初始剂量及调整

     从小剂量开始，通常根据餐后2小时血糖升高程度加用餐前胰岛素用量，每次调整后观察2~3天血糖判断疗效，每次以增减2~4U或不超过胰岛素用量的20%为宜，直至达到血糖控制目标。

     胰岛素治疗时清晨或空腹高血糖的处理

     高血糖产生的原因有三方面：夜间胰岛素作用不足，“黎明现象”和Somogyi现象。前两种情况必须在睡前增加中效胰岛素的用量，而Somogyi现象应减少睡前中效胰岛素的用量。

     妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化

     妊娠中、后期胰岛素需要量有不同程度的增加；妊娠32~36周胰岛素用量达高峰，孕36周后稍下降，根据个体血糖监测结果，孕期应不断调整胰岛素的用量。

     口服降糖药

     大多数GDM孕妇通过生活方式的干预即可使血糖达标，不能达标的GDM患者首先推荐选择应用胰岛素控制血糖。目前，口服降糖药物二甲双胍和格列苯脲在GDM患者中应用的安全性和有效性不断被得到证实(附表)，但我国尚缺乏相关研究，且这两种口服降糖药均未获得中国孕期治疗糖尿病的注册适应症。因此，对于胰岛素用量较大或拒绝应用胰岛素的孕妇，应用上述口服降糖药物的潜在风险远小于未控制孕妇高血糖本身对胎儿的危害，在患者知情告知的基础上，可谨慎用于部分GDM患者。

     格列本脲

     格列本脲是目前临床上最广泛应用于GDM治疗的口服降糖药，作用靶器官为胰腺，99%以蛋白结合形式存在，不通过胎盘。目前临床研究显示，妊娠中后期GDM孕妇应用与胰岛素治疗相比，疗效一致，使用方便和价格便宜。资料显示子痫前期和新生儿光疗率升高，少部分有恶心、头痛、低血糖反应。

     二甲双胍

     二甲双胍可增加胰岛素的敏感性，目前资料显示早孕期应用无致畸性，在PCOS的治疗过程中对早期妊娠的维持起重要作用。由于妊娠中后期应用，该药可以透过胎盘，对暴露于该药物胎儿远期的安全性有待进一步证实。

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