妇科手术微创化治疗策略
2015/10/27 医学界妇产科频道
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作者：贾振香 泰安市妇幼保健院
来源：“张师前”微信号(Gynecol-Oncol)
【张师前：写在前面】微创理念概括为“创伤小、出血少、痛苦小、恢复快”这十二个字，其实外科的基本观念和恪守原则亦不过如此。若想实现微创，关键在于选择好手术途径和手术方式。妇科手术有开腹、经阴道及内镜三种入径，对于某种疾患，可能三种途径都可以选择，而对于另一些疾病的处理可能不适宜或难于用某种途径，因此，理性选择和理性对待手术入径是实现微创化的重要保障。选择手术入径是手术的第一步，也最能体现微创的观念。依据对机体的影响，自小至大是经阴道—经内镜—经腹。如能经阴道切除，则不必开腹，甚至可以不用腹腔镜或/及协助。如附加处理困难稍多的附件问题，则可施行腹腔镜协助的子宫切除，做到手术入径“个体化”。除此之外，传统手术一贯强调的技术原则如保持湿润、保持无血、保持清晰、保持轻柔等等，其根本宗旨也是保持微创。因此，这些所谓的传统技术原则赋予微创又一新的理念，传统并非意味着落后与陈旧!既然微创是观念和原则，则难以界定何为微创、何为巨创。正如著名妇产科学家郎景和院士所言，微创的适应证由四个要素构成，即病人、疾病、术者、术式，这四项必须完全契合才是好的选择，否则应改变或调整选择。比如某个疾病的处理不适合这种术式，甚至不适合这位术者，就应该改变术式，或者请更适合于这个术式的术者施行，不可勉强为之。任何手术技术及术者都不应将手术作为技术或器械的炫耀。
微创手术是妇科疾病治疗的发展方向，腔镜手术、阴式手术以及机器人手术是微创的手术治疗途径，对于不同疾病、疾病的不同程度选择不同的微创治疗的途径，是妇科医生首要考虑的问题。治疗疾病70%的成功在于策略，由此可见，制定策略的重要性，选择何种途径治疗疾病，应是首先摆在手术医生面前考虑的问题，固守一种手术途径可能不是最好的策略，有时结合两种手术途径，亦不失为较好的决策，正如郎院士所说“各种手术扮演不同的角色，它们的合作才会上演精彩的话剧，医生则是编导，要掌握各种方法，诸般武艺皆精，又有独善之功”。手术途径的选择应根据病情的需要而定，但治疗疾病的选择途径应适合于病人、适合于疾病、适合于术者，只有这样才是良好的选择。这就要求手术医生要掌握开腹、腔镜、阴式手术全面的技术、技巧，才能应付裕如的应对各种妇科手术。作者结合自己多年来的经验和技术，略谈自己的观点，定有“挂一漏万”之处，诚为“抛砖引玉”之意。
1、子宫手术
子宫手术常见的疾病为子宫肌瘤、子宫腺肌病等，手术方式有子宫全切、子宫次切、子宫肌瘤(腺肌瘤)剔除、保留子宫血管的三角形子宫切除等，恶性肿瘤手术本文不做评述。子宫切除手术的途径按ACOG推荐的意见，阴式手术作为首选，腹腔下子宫切除及腹腔镜辅助的阴式子宫切除次之，综合国内大多数专家意见亦如此。但是对于较大的子宫、子宫手术史的子宫切除，没有一定阴式手术经验和经过阴式手术锻炼的医生，还是有些难度的，这就要求我们应加强阴式手术技术的培训、锻炼和提高，【阴式子宫切除的方式、方法及难点处理】本人已写过论述。当子宫体积大于20周、估计重量大于1000克，且子宫肌瘤有变性、恶性不能排除时，施行腔镜及阴式是有一定困难的，当你认为“犹如在高空走钢丝的感觉”的时候，此时选择开腹手术可能为较好的手术途径。腹腔镜下子宫次切、子宫肌瘤剔除，面对的问题比较严峻，应用旋切器粉碎肌瘤与子宫带来的潜在的恶性肿瘤播散的风险，应引起我们临床医生的重视，虽然发生率较低(国外报道1/350)，但对一个个体而言，可能会带来灾难性的结果。手术医生应慎重考虑此问题，放任可能带来的不良结果的发生，应不是我们医生所为。就像凌斌教授所说：如果对此高发的灭顶之灾依然无动于衷，只能说明我们医者的良心已经感觉麻木了。但现实问题是没有好的定性的方法做出术前诊断，术中活检及标本袋内旋切的方式亦不完善，临床上应尽量避免肌瘤旋切带来的意外风险，我们认为肌瘤剔除后经阴道前穹窿或后穹窿切开取出的方式可能为较好的方式之一，对多发性肌瘤、有子宫手术史的肌瘤剔除，可采取腹腔镜辅助的阴式肌瘤剔除术(LAVM)，取两者之长，补各自所短，子宫创面的缝合可采用腔镜下缝合或阴式途径下翻转子宫后缝合的方式解决。【经阴道子宫肌瘤剔除的方式、方法及难点处理】，作者已有专题阐述，但要求手术医生要熟练掌握阴式手术技术，本文不做详述。
2、附件疾病
常见的宫外孕、卵巢良性肿瘤、不孕症手术，腹腔镜手术应作为首选，腹腔镜下视野好，充分利用电凝、电切器械，腔镜下缝合亦不太复杂，此时阴式手术就不便施行。但对于活动好、无粘连发生的卵巢肿瘤，经阴道后穹窿施行卵巢肿瘤剔除或切除亦为较好的手术方式，可选择施行。
3、盆底脱垂性疾病
子宫脱垂、阴道前后壁的膨出等，腹腔镜下骶骨固定术是现今推行的手术方式，但要求术者有较好的腔镜技术，也存在着骶前静脉丛损伤、直肠损伤、内置网片的暴露与侵蚀的问题应是临床医生考虑的问题，圆韧带缩短、腹壁内固定子宫亦是不错的选择方式，亦可在腹腔镜下实行主、骶韧带宫颈筋膜环的建立，膀胱宫颈筋膜的修复，此类手术有一定的难度，可考虑施行。腔镜下手术是否为首选方式，亦可商榷，本人不做评述，古人云“其道远险狭，譬之犹两鼠于穴中，将勇者胜”。本作者认为阴式盆底重建手术不失为盆地重建手术的良好选择，阴式途径下可切除脱垂的子宫，修补膨出的阴道前壁，修复膀胱宫颈筋膜、直肠阴道筋膜，纠正膀胱脱垂、直肠脱垂，同时可实行骶韧带的高位悬吊、骶棘韧带的悬吊，在阴式手术途径下可施行多种盆底重建手术，是临床上较好的选择方式，具有“一箭双雕”“一箭多雕”的临床效果，何乐而不为。作者曰：“近道可行，何以远也”，复杂问题简单化处理应是我们的首选。
4、盆腔手术史的子宫手术
有子宫肌瘤剔除、剖宫产手术史的病人，没有丰富的阴式手术经验，选择腹腔镜或腹腔镜辅助下的手术应为良策，特别是肌瘤剔除后的病人，腹腔内大多有粘连，腹腔镜下易于分离粘连，选择腹腔镜下子宫切除(LAH)、或腹腔镜辅助阴式子宫切除(LAVH)或腹腔镜辅助阴式肌瘤剔除(LAVM)。对有阴式手术经验的医生，即使盆腔存在一定程度的粘连，不借助腹腔镜辅助，一般也是能克服的，有时具有“山穷水复疑无路，柳暗花明又一春。”的理想境界。如先阴式手术，有困难再用腹腔镜辅助，亦称为阴式手术的腹腔镜辅助，此时，各种手术途径的基础、手术经验和技巧显得异常重要，也是你乘风破浪、大放异彩的时机。当微创途径不能恰当处理之时，开腹手术亦是不错的选择。
5、子宫内膜异位症、DIE
子宫内膜异位囊肿、盆腔内异位内膜病灶，选择腹腔镜下手术应是首选的渠道，分离粘连、剥除囊肿、电凝异位内膜病灶，腹腔镜手术具有较大的优势，DIE病灶的处理有一定的难度，需要有较好的腔镜基础及手术经验。即不要畏缩不前，又不要盲目处之，避免直接或间接的电凝损伤直肠、输尿管是一个关键，锐性分离可减少损伤的机会，对于阴道直肠膈的内异症已侵蚀后穹窿部位者，经阴道后穹窿切除，不失为良策之举，可以腔镜与阴式上下结合、贯通切除，作者认为亦是较好的手术途径，即所谓“狭路相逢勇者胜，杀场应敌智者赢”，手术的目的最好应达到，既要切除病灶，又不要带来意外损伤的理想效果。
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