杨慧霞：妊娠期糖尿病分娩期及产后管理
2015/11/5 医学界妇产科频道

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     GDM患者及其后代均是公认的糖尿病的高危人群，GDM患者产后患2型DM的危险明显增加。

     作者：杨慧霞

     来源：《全科医学论坛》

     分娩时机

     1.不需要胰岛素治疗而血糖控制达标的GDM孕妇，无母、儿并发症的情况下，严密监测下，可等到预产期，仍未自然临产者采取措施终止妊娠。

     2.孕前糖尿病及应用胰岛素治疗的GDM者，如果血糖控制良好，无母、儿并发症的情况下，严密监测下，孕39周后终止妊娠；血糖控制不满意者或者出现母、儿并发症，及时收入院密切母儿并发症，终止妊娠时机采取个体化处置。

     3.糖尿病伴发微血管病变者，或者以往有不良产史者，在严密监护下，终止妊娠时机需要采取个体化处置。

     分娩方式

     糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。

     选择性剖宫产手术指征有糖尿病伴严重微血管病变及其他产科指征。孕期血糖控制不好，胎儿偏大尤其估计胎儿体重在4250g以上者或既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产指征。

     分娩期及围手术期胰岛素的使用原则

     使用原则

     手术前后、产程中、产后非正常饮食期间停用所有皮下注射胰岛素，改用胰岛素静脉滴注，避免出现高血糖或低血糖。供给足够葡萄糖，以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗。供给胰岛素以防止DKA的发生，控制高血糖，并有利于葡萄糖的利用。保持适当血容量和电解质代谢平衡。

     产程中或手术前的检查

     必须测定血糖、尿酮体。选择性手术还要行电解质、血气、肝肾功能检查。

     胰岛素使用方法

     每1~2h监测血糖，根据血糖值维持小剂量胰岛素静脉滴注。孕期应用胰岛素控制血糖者计划分娩时，引产前一日睡前中效胰岛素正常使用；引产当日停用早餐前胰岛素；给予静脉内滴注生理盐水；一旦正式临产或血糖水平减低至3.9 mmol/L以下时，静脉滴注从生理盐水改为5%葡萄糖液并以100~150ml/h的速度输注，以维持血糖水平大约在5.6mmol/L左右；若血糖水平超过5.6mmol/L，则采用5%葡萄糖液，加短效胰岛素，按1~4U/h的速度静脉输注；血糖水平采用快速血糖仪每小时监测1次，调整胰岛素或葡萄糖输注的速度。也可按照下表的方法调控血糖。

     妊娠合并DKA的处理

     临床表现及诊断

     恶心、呕吐、乏力、口渴、多饮、多尿，少数伴有腹痛；皮肤黏膜干燥、眼球下陷、呼气有酮臭味，病情严重者出现意识障碍或昏迷；实验室检查显示高血糖(>13.9mmol/L)、尿酮体阳性、血PH<7.35、CO2CP<13.8mmol/L、血酮体>5mmol/L、电解质紊乱。

     发病诱因

     妊娠期间漏诊、未及时诊断、治疗糖尿病；妊娠期间胰岛素治疗不规范；妊娠期间饮食控制不合理；产程中和手术前后应急状态；合并感染；使用糖皮质激素等。

     治疗原则

     给予胰岛素降低血糖、纠正代谢和电解质紊乱、改善循环、去除诱因。

     具体措施

     (1)血糖过高者(>16.6mmol/L)，胰岛素0.2~0.4U/kg一次性静脉注射。

     (2)胰岛素持续静脉滴注：0.9%NS+RI，按胰岛素0.1U/kg/h或4~6U/h的速度输入。

     (3)监测血糖，从使用胰岛素开始每1h监测一次血糖，根据血糖下降情况进行调整，要求平均每小时血糖下降3.9~5.6mmol/L或超过静脉滴注前水平的30%。达不到此标准者，可能存在胰岛素抵抗，应将RI加倍。

     (4)当血糖降至13.9mmol/L时，将0.9%NS改为5%的葡萄糖液或葡萄糖盐水，每2~4g葡萄糖加入1U胰岛素，直至血糖降至11.1mmol/L以下、尿酮体阴性、并可平稳过渡到餐前皮下注射治疗时停止补液。

     注意事项

     补液原则先快后慢、先盐后糖；注意出入量的平衡。开始静脉胰岛素治疗和患者有尿后要及时补钾，避免严重低血钾的发生。当PH<7.1、CO

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