腹膜假黏液瘤诊治相关问题
2015/11/21 医学界妇产科频道

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     有人认为，腹膜假黏液瘤不是一个疾病，而是不同疾病的最终表现。

     作者：张师前(山东大学齐鲁医院)

     来源：《中国实用妇科与产科杂志》

     20世纪后半叶关于腹膜假黏液瘤(pseudomyxoma peritonei, PMP)原发性卵巢或阑尾起源的争论达到顶峰，结论认为PMP绝大多数起源于阑尾肿瘤向腹膜腔释放的黏液性肿瘤细胞。同时出现了一种PMP的新治疗方案，即根治性手术联合腹腔内热灌注化疗。甚至有人认为，腹膜假黏液瘤不是一个疾病，而是不同疾病的最终表现。

     1、PMP的起源与组织病理学

     1.1 PMP的起源

     1.1.1组织病理学 纵观PMP的认识与发展演变历程，诊疗历史上PMP具多种命名，这与不同作者对疾病来源的认识不同有关，因而并被归入不同的疾病范畴，林林总总包括胶状癌、杯状细胞癌、(黏液性)囊腺癌、腹膜黏液性囊腺癌(PMCA)、播散性腹膜黏液蛋白病(DPAM)、黏液性腺癌(MACA)、低级别阑尾黏液性肿瘤(LAMN)、腹膜假黏液瘤综合征、卵巢假黏液瘤、恶性潜能未定的阑尾黏液性肿瘤、交界性阑尾黏液性肿瘤等等。

     20世纪后半叶关于PMP原发性卵巢或阑尾起源的争论达到顶峰，结论认为PMP绝大多数起源于阑尾肿瘤向腹膜腔释放的黏液性肿瘤细胞。于是基于阑尾起源学说，在不同病理类型的阑尾肿瘤中，杯状细胞病变(或癌)曾被命名为杯状细胞类癌，但其基因组成、蛋白表达和临床表现与腺癌类似；除外杯状细胞癌，腺瘤(锯齿状腺瘤)、囊腺瘤、恶性潜能未定的阑尾黏液性肿瘤、囊腺癌、黏液性腺癌及印戒细胞癌中的病理表现都有肠细胞表型并且生长模式类似，皆具有圆柱形假复层上皮组成的囊腔或腺管；印戒细胞型呈弥漫性生长。鉴于这些肿瘤呈现广泛转移的黏液性腹膜疾病，大多倾向认为属于PMP的疾病范围。

     1.1.2 组织病理学分级 阑尾原发性肿瘤病理类型分为良性和恶性，而腹膜假黏液瘤存在连续性组织病理学改变，因此多位作者建立了不同的组织学分级系统对其进行评价。

     2、PMP的诊断

     2.1 临床表现 PMP典型临床表现为果冻腹，有30%～50%的患者出现腹围增大。早期可表现局部症状，如阑尾炎样症状、下腹痛、盆腔肿物、查体发现卵巢肿瘤、其他原因腹部手术发现腹腔内黏液等。症状不典型或一过性腹痛，患者未行进一步检查，或经影像学明确手术指证而未明确肿瘤性质时行肿瘤细胞减灭术，或没有发现隐匿阑尾肿瘤或腹膜黏液病灶的情况下行阑尾手术，都可造成病情不断进展，于数月或数年后才最终诊断为PMP。

     2.2 影像学检查 超声检查具有实用性，但需要结合CT。细针穿刺所抽取细胞少，发生取样失败率大，因而不能单纯通过细针穿刺活检病理结果进行诊断。CT是诊断PMP的金标准，可以发现早期阑尾周围黏液及合并阑尾肿瘤，晚期可见典型黏液腹水造成肝表面“扇贝样”压迹，并可通过分区评估切除可能性及预后。然而CT评分系统不适用于低级别病变(DPAM和许多PMCA-I/D)，因其病变范围不影响完成肿瘤减灭术；对于高级别病变(PMCA或某些PMCA-I/D)，应当通过CT评估能否切除肿瘤，尤其小肠受累者，其预后有显著影响。有研究尝试通过不同CT表现来区别DPAM或PMCA亚型。DPAM亚型多表现为大量黏液性腹水、钙化、“扇贝样”压迹，而PMCA多表现为胸腔、大网膜累及和淋巴结转移征象。

     2.3 实验室检查及免疫组化 56%～75%的患者可出现癌胚抗原(CEA)升高，58%～67%的患者为CA199升高，而肿瘤标志物的基线水平与病程和肿瘤切除完成度具有相关性。CA125 的诊断敏感度近期检测接近60%。这些升高的肿瘤标志物对手术完成率和生存期也具有提示价值，并可用于术后随访。

     免疫组化标志物对于判断肿瘤来源具有重要意义。细胞角蛋白(cytokeratin, CK)20，CEA和CDX-2在原发结直肠和阑尾肿瘤中均为阳性，而在原发卵巢肿瘤中均为阴性，在96%的PMP病例中可有CK7、CA125 和IL-9阳性 。近期研究中在腹膜黏液腺蛋白病中和腹膜黏液性癌不断发现MUC-2表达。这可能与肿瘤细胞的细胞外分泌型黏液的积累有关。

     3、治疗

     3.1 手术治疗 因其他手术意外发现阑尾表面黏液沉积，或者存在阑尾黏液性上皮肿瘤，有人认为两者均为早期PMP，肯定存在腹腔转移。目前对于早期PMP的治疗尚无共识，切除阑尾和腹腔内黏液病灶后可进行观察随访，随访时间可长达5年。若存在淋巴结受累或肿瘤累及阑尾根部，可考虑回盲部切除或升结肠全部或部分切除术。腹膜、大网膜表面布满黏液性肿瘤病灶或黏液性腹水的典型PMP应行根治性手术，即传统的肿瘤细胞减灭术，理想的肿瘤细胞减灭术能延长患者生存期，对于控制症状及长期缓解有益。

     联合治疗由Sugarbaker在1990年提出，包括壁层腹膜切除术及受累脏器切除术，术后联合腹腔内热灌注化疗(heated intraperitoneal chemotherapy, HIPEC)，目前应用广泛。术前常通过腹膜肿瘤指数(peritoneal cancer index, PCI)评估肿瘤累及范围、可切除的可能性及预后。壁层腹膜切除术是通过腹膜下无血管间隙切除所有肿瘤，包括大网膜和脾脏切除，左膈下和右膈下腹膜剥离，胆囊切除和小网膜切除，胃窦切除，直肠乙状结肠和子宫双侧附件切除、盆腔腹膜切除。病灶集中者需行回盲部切除或右半结肠切除术，之后行回肠吻合术或临时性或(及)永久性回肠造口术。大网膜切除时结扎胃右动脉的分支，因此患者可能需行胃造口术和高位空肠造口术以进行胃排空和营养支持。

     术后通过CC评分系统或残余肿瘤(R)分级对肿瘤减灭术的完成满意度进行评分。CC评分系统中：CC-0是肿瘤完全切除，切缘阴性，CC-1是残余肿瘤最大直径小于2.5 mm，CC-2是残余肿瘤最大直径2.5～25 mm，CC-3是残余肿瘤最大直径大于25 mm。R分级系统中：R0是无肿瘤残余，R1是镜下肿瘤残余，R2是肉眼可见肿瘤残余，R2又分为R2a(小于2.5 mm)和R2b(大于2.5 mm)。

     HIPEC直接将化疗药物输送送入腹膜腔内，保持三室模型下较高的药物浓度，直接作用于肿瘤病灶，并且全身副反应较低。另外，高温可增强细胞抑制药物的穿透作用。值得注意的是，因为药物的穿透作用有限，HIPEC仅对于术后残余少量大体病灶的患者有益。术中HIPEC应当在肠吻合术前进行。HIPEC有开放和闭合两种技术以及多种化疗药物。丝裂霉素因具有良好的药物动力学，被广泛用于PMP的腹腔化疗(单药或联合应用)。

     3.2 其他治疗方法 腹腔镜治疗PMP，能够全面探查腹腔，吸出黏液性物质，可以同时灌注药物(如5%葡萄糖)溶解黏液，切除阑尾或右半结肠，通过穿刺孔可放置腹腔内导管进行化疗。但是对于晚期或有腹部手术史者，鉴于广泛的盆腹腔脏器严重粘连，腹腔镜手术用于PMP的治疗仍存在一定的局限性，目前尚无足够数据支持腹腔镜作为PMP标准治疗。

     非手术治疗如黏液溶解治疗(腹腔内灌注2.5%葡萄糖并定期吸出)缺乏可靠证据。手术联合光动力治疗(PDT)可用于腹膜疾病但作用与价值有待于进一步评价。腹腔放疗可能对无病生存期有一定改善，但大范围腹部放疗副反应大，效果可能不尽人意。复发和高级别病变患者全身化疗是唯一的治疗方法。

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