杨慧霞：妊娠期糖尿病的管理
2015/11/27 医学界妇产科频道

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     GDM发生与妊娠期机体内胰岛素抵抗逐渐增强密切相关。

     作者：杨慧霞 北京大学第一医院妇产科

     来源： 全科医学论坛

     妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus, GDM)，是指妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常，不包括妊娠期已经存在的糖尿病。随着人群中糖尿病发病率的日益升高，及妊娠期GDM筛查诊断受到广泛重视，其发生率不断上升。GDM发生与妊娠期机体内胰岛素抵抗逐渐增强密切相关，孕妇的血糖升高主要发生在妊娠中后期，如果不加以控制，将导致母儿并发症增加，如胎儿高胰岛素血症，巨大儿，新生儿低血糖等，后代远期发生肥胖、糖尿病以及心血管并发症机会明显增加。

     多年来，GDM的诊断方法和标准一直存在争议，为此，2001年在美国国立卫生研究院(National Institute of Health，NIH)的支持下，进行了一项全球多中心的前瞻性研究，即“高血糖与不良妊娠结局(Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes，HAPO)”根据这一研究结果国际妊娠合并糖尿病研究组织(IADPSG)，2010年提出了GDM诊断的新标准，WHO在2013年也制定出妊娠期高血糖诊断标准。我国在2011年也进行了GDM诊断标准的修订，并且于2014年发布了由中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组以及中华医学会妇产科分会产科学组联合发布妊娠合并糖尿病诊治指南。

     妊娠期糖尿病(GDM)诊断

     GDM指妊娠期发生的糖代谢异常，孕期首次产前检查被诊断的糖尿病患者，如果血糖升高程度已经达到非孕期DM标准，应将其诊断为DM而非GDM。GDM诊断方法和标准如下：

     1、推荐有条件的医疗机构，应对所有尚未被确诊为糖尿病的孕妇，在妊娠24～28周以及28周后才来就诊者，进行75g葡萄糖耐量试验(Oral Glucose Tolerance Test, OGTT)。

     OGTT的方法

     OGTT前禁食至少8h，试验前连续三天正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间静坐、禁烟。检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别抽取服糖前、服糖后1h、2h的静脉血(从开始饮用葡萄糖水计算时间)。放入含有氟化钠试管中采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖水平。

     75g OGTT的诊断标准

     空腹及服葡萄糖后1、2时的血糖值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L(92 mg/dl、180 mg/dl、153mg/dl)。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。

     2、孕妇具有糖尿病高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24-28周首先检查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接诊断为GDM，不必再做75g 0GTT；FPG<4.4mmol/L，发生GDM可能性极小，可以暂时不做75g 0GTT。当4.4mmol/L≤FPG<5.1mmol/L者，应尽早做75gOGTT。

     3、孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT结果正常者，必要时可在孕晚期重复OGTT。

     4、随孕周增加，早孕期FPG 逐渐下降，因而，早孕期FPG不能作为GDM诊断依据。

     未定期检查者，如果首次就诊时间在孕28周以后，建议初次就诊时进行75g OGTT或FPG。

     妊娠期糖尿病的血糖监测

     1、自我血糖监测(SMBG)

     采用微量血糖仪测定毛细血管全血血糖水平。新诊断的高血糖孕妇，血糖控制不良或不稳定者以及孕期应用胰岛素治疗者，建议每日七次血糖监测三餐前半小时、三餐后2h，夜间血糖；血糖控制稳定后至少每周复查一天的血糖(包括餐前、餐后以及夜间)，根据血糖监测结果及时调整胰岛素的用量。不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，在随诊时建议每周应检查一天四次血糖，包括空腹及三餐后2h未梢血糖监测。

     2、连续动态血糖测量(CGM)

     孕前DM血糖控制不理想或者血糖明显异常的GDM，需要加用胰岛素者。大多数GDM孕妇并不需要CGM，不主张使用CGM作为临床常规监测血糖的手段。

     3、GHbA1c测定

     GHbA1c反映取血前2~3个月的平均血糖水平，可作为糖尿病长期控制的良好指标，用于GDM诊断后的初次评估时，需要胰岛素治疗的GDM孕妇推荐每2个月检查一次。

     4、孕期血糖控制目标

     经过医学营养治疗(medical nutrition therapy, MNT)和运动后孕妇血糖达不到下述标准应及时加用药物进一步控制血糖。GDM孕妇餐前血糖≤5.3mmol/L(95mg/dl)；餐后1小时血糖≤7.8mmol/L(140mg/dl)；餐后2小时血糖≤6.7mmol/L(120mg/dl)；夜间血糖不低于3.3mmol/L(60mg/dl)，孕期GHbA1c最好<5.5%。

     5、尿酮检测

     尿酮体有助于及时发现孕妇摄取碳水化合物或热量不足，也是早期糖尿病酮症酸中毒(DKA)的一个敏感指标，孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及时监测。

     6、尿糖检测

     由于妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映患者的血糖水平，不建议孕期常规检测。

     孕妇并发症的监测

     1、妊娠期高血压的监测：每次孕期检查时应监测血压及尿蛋白，一旦并发子痫前期，按子痫前期原则处理。

     2、羊水过多及其并发症的监测：注意患者的宫高曲线及子宫张力，如宫高增长过快，或子宫张力增大，及时行B超检查，了解羊水量。

     3、糖尿病酮症酸中毒(DKA)症状的监测：孕期出现不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者，注意检查病人的血糖，尿酮体，必要时行血气分析，明确诊断。

     4、感染的监测：注意有无白带增多、外阴瘙痒、尿急、尿频、尿痛等表现，定期行尿常规检测。

     胎儿监测

     1、胎儿发育的监测：在孕中期应用超声对胎儿进行产前筛查，孕晚期应4-6周一次超声波检查，监测胎儿发育，尤其注意监测胎儿腹围(AC)等。同时，监测羊水量等。

     2、胎儿宫内发育状况的评价：妊娠晚期孕妇应注意监测胎动，需要应用胰岛素或口服降糖药物的糖尿病者，孕32周起，每周1次NST。可疑FGR尤其应严密监测。

     3、促胎儿肺成熟：孕期血糖控制不满意以及需要提前终止妊娠者，应在计划终止妊娠前48小时，促进胎儿肺成熟。

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