子宫内膜异位症八则
2015/11/29 医学界妇产科频道

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     来源：“豆仔”微信号

     综述：内异症的管理——向问题为导向和患者为中心的做法迈进

     这是内异症界大佬PaoloVercellini的主题发言了。现有的证据认为内异症不仅仅是一种妇科疾病，而且影响妊娠、分娩和产后阶段。既往认为妊娠是内异症治疗终点的观点是荒谬的。对于内异症保守术后的患者，现在已经有了减少症状复发风险的安全且有效的方法。这些方法应该提供给术后不急于妊娠的女性。内异症还轻微增加卵巢癌风险。但是没有证据表明内异症本质上构成一种前肿瘤病变，因此对于无症状女性进行内异症普筛是不明智的。内异症不是癌症，因此需要从治疗病变转化为治疗症状。内异症的管理应在主要临床问题之上考虑斟酌，包括考虑女性的偏向和选择。应该提供高质量的信息，描述每一种治疗的潜在利弊和花费。咨询应该彻底且透明，医师的责任在于告知每一种治疗的来龙去脉，并支持患者参与决策共享过程。每一位医师应该能够解释现有所有治疗的细节，而不是自己偏好或能够施行的那些方案。

     文献引自：Vercellini P.Introduction: Management of endometriosis: moving toward a problem-oriented andpatient-centered approach. Fertil Steril. 2015;104(4):761-3.

     综述：内异症和腺肌症相关的产科和产后合并症

     总体上内异症相关的孕期血腹症大约为0.4%。在文献中仅报道了四例内异症囊肿破裂。目前尚无法预测既往内异症病变患者合并症的发生，但如果出现腹痛，应该怀疑是否有可能的致命问题，包括子宫破裂。人群为基础的研究提示内异症与早产(卵巢内异症囊肿)和前置胎盘(深部内异症)之间的关系。但是发表的文献在因果关系、混杂因素中都存在缺陷。

     文献引自：Vigano P, CortiL, Berlanda N. Beyond infertility: obstetrical and postpartum complicationsassociated with endometriosis and adenomyosis. Fertil Steril.2015;104(4):802-12.

     病例对照研究：早期生活因素和内异症风险

     这项研究通过个人采访，分析1996至2001年间初次诊断内异症的310例女性与727例健康对照。作者发现，在婴儿期经常食用大豆制品的女性内异症风险要增加2倍多(调整后的OR 2.4，95% CI 1.2-4.9)。早熟的女性(OR 1.7，95% CI 0.9-3.1)和母亲应用乙烯雌酚的女性(OR 2.0，95% CI 0.8-4.9)内异症风险可能也有所增加。

     文献引自：Upson K,Sathyanarayana S, Scholes D, et al. Early-life factors and endometriosis risk.Fertil Steril. 2015;104(4):964-971 e5.

     综述：内异症和卵巢癌——筛查和降低风险手术的潜在利弊

     有关内异症和卵巢癌相关性的证据主要来自流行病学研究。这一类研究甚至提示内异症女性某些组织学类型的卵巢癌风险还会降低(主要是II型卵巢癌)，这也许可以解释流行病学研究中内异症患者卵巢癌风险的轻微增加。但是对这些研究的解释需要谨慎，需要考虑：阳性结果的偏倚，流行率估计的严重异质性，预期和研究大小的相反关系等。很多分子研究相互矛盾，早期发现的涉及遗传不稳定性和突变的一些分子学改变(可以导致恶变)在后续研究中未能得到重复。由于卵巢癌的低发生率，以及绝大部分I型卵巢癌风险增加微小，对内异症患者普遍进行卵巢癌筛查并不值得提倡，降低风险的手术似乎也不会产生什么好处。

     文献引自：Guo SW.Endometriosis and ovarian cancer: potential benefits and harms of screening andrisk-reducing surgery. Fertil Steril. 2015;104(4):813-30.

     全国性人群为基础的双胞胎研究：内异症的遗传性

     这是来自瑞士的全国性双胞胎注册研究，总计包括28,370例女性。总计有1,228例双胞胎有内异症病史。对于单卵双胎和双卵双胎，先证者一致率分别为0.21和0.10。和双卵双胎相比，在单卵双胎中观察到更高的配对内相关性(0.47 vs. 0.20)。最佳拟合模型发现遗传因素贡献47%，其他53%则由单独的(非共享的)环境因素导致。

     文献引自：Saha R,Pettersson HJ, Svedberg P, et al. Heritability of endometriosis. Fertil Steril.2015;104(4):947-52.

     综述：内异症保守治疗后预防病灶和症状复发

     过去5年中，绝大部分研究应用口服避孕药(周期或持续)预防保守手术术后复发，有些应用口服或宫内孕激素。连续应用口服避孕药较周期应用更为有效，尤其是对痛经症状。左炔诺孕酮宫内缓释系统也可以预防痛经复发，对于预防病灶复发可能也有效果。地诺孕素能够降低内异症囊肿的复发。深部内异症或生殖系外内异症保守治疗后的长期药物治疗似乎同样重要，但是数据有限。无论病变类型和药物种类，停药患者面临着更高的复发风险，说明这些药物的保护效应在停药后迅速消失。在此基础上，考虑到相关的病生理机制(经血逆流和排卵)，为了防止术后复发，应该推荐规律和长期的药物治疗直至患者意愿妊娠。

     文献引自：Koga K, TakamuraM, Fujii T, et al. Prevention of the recurrence of symptom and lesions afterconservative surgery for endometriosis. Fertil Steril. 2015;104(4):793-801.

     综述：深部内异症相关不育的治疗

     深部内异症和不育之间的相关性证据较弱。实际上，受累女性的不育更可能和深部内异症与粘连、浅表内异症种植、卵巢内异症囊肿及腺肌症之间的相互作用有关。发表的文献中，深部内异症术后妊娠率40%-42%，但是这一类证据值得怀疑，且高估了干预的作用。在缺少比较性研究的情况下，IVF可能是一种确定的方案。和其他指证进行IVF的女性相比，以深部内异症行IVF的成功率要差一些，且深部内异症相关的风险仍然存在。有些病例报答发现在IVF过程中深部内异症病灶继续进展，导致输尿管和肠道的合并症，甚至在孕期导致蜕膜化引起肠穿孔、气胸和盆腔血管破裂。在决策过程中，医师需要考虑到有深部内异症病史的女性可能面对妊娠合并症增加的风险。总之，目前尚不能从文献中推导出深部内异症合并不育的明晰推荐。治疗决策应该基于对于病史、手术发现、主要症状、妊娠合并症风险以及女性意愿等综合评估的基础上进行。

     文献引自：Somigliana E,Garcia-Velasco JA. Treatment of infertility associated with deep endometriosis:definition of therapeutic balances. Fertil Steril. 2015;104(4):764-70.

     综述：深部内异症疼痛的治疗

     对于深部浸润型内异症(DIE)相关疼痛，激素治疗(复方避孕药和孕激素)有效、安全、易于耐受，应视为一线方案，促性腺激素释放激素激动剂也许可用于一线治疗后症状持续的患者。达那唑治疗DIE的证据非常有限，由于其雄激素性的不良事件，应用较少。一些新型方案目前在研究当中，包括芳香化酶抑制剂，口服促性腺激素释放激素拮抗剂。一线激素治疗后症状持续的患者应该考虑手术治疗。手术治疗的决策考虑术中合并症风险的平衡，并在有经验的三级医疗机构中进行。对于肠道和(或)输尿管DIE，应该组织多学科合作协同处理。

     文献引自：Ferrero S,Alessandri F, Racca A, et al. Treatment of pain associated with deependometriosis: alternatives and evidence. Fertil Steril. 2015;104(4):771-92.

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