凶险性前置胎盘致产后大出血的防范
2015/11/30 医学界妇产科频道

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     凶险性前置胎盘导致的胎盘粘连和胎盘植入是引起产后出血的主要原因。

     作者:路思思 邹丽

     来源:《中国实用妇科与产科杂志》

     凶险性前置胎盘(pernicious placenta previa)由Chattopadhyay等首次提出,是指附着于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的前置胎盘。凶险性前置胎盘导致的胎盘粘连和胎盘植入是引起产后出血的主要原因。随着剖宫产率的上升,凶险性前置胎盘发生率也在逐渐增加,而其引起的产后大出血常导致急诊切除子宫甚至危及患者生命。在临床工作中,如何防范凶险性前置胎盘所致的产后大出血也越来越引起广大医务人员的重视。为防治凶险性前置胎盘严重不良妊娠结局,本文将对其临床管理予以阐述。

     1、术前管理

     1.1 诊断

     产前未被发现的凶险性前置胎盘,由于缺乏充分的准备,其预后异常凶险。因此,术前诊断凶险性前置胎盘、预测阴道大出血风险,寻找最佳终止妊娠时机,对于改善孕产妇及围产儿预后,防止产后大出血、失血性休克、胎儿窘迫、早产等严重不良妊娠结局有重要意义。病史方面:强调既往有剖宫产史,孕早、中期超声检查发现附着于前壁的胎盘前置状态,本次妊娠中有过无痛性阴道出血的孕妇要高度怀疑为凶险性前置胎盘,加强定期随访,并根据情况增加随访次数。若伴有阴道出血,则根据病情需要随时进行超声检查;若无症状,则建议30~32周复查以便确定围产期监护级别、分娩时机及方式。研究表明,随着剖宫产率的上升,前置胎盘合并胎盘植入的发生率也有所增高。孕妇既往剖宫产术次数越多,再次妊娠发生前置胎盘合并胎盘植入的风险也越高,其子宫切除的风险也明显升高。由于瘢痕子宫胎盘移行能力较差,中孕超声提示胎盘前置状态的患者中,到孕晚期仍有39%的患者提示为前置胎盘 。故瘢痕子宫并胎盘前置状态者,在随访过程中尤其应注意胎盘植入问题。辅助检查:经阴道超声是诊断前置胎盘的金标准。超声检查特别是经阴道超声对于凶险性前置胎盘患者阴道大出血的预测、是否存在胎盘植入、及早识别高危病例起着举足轻重的作用。超声多普勒显示胎盘腔隙内见紊乱的血流,对胎盘植入诊断的敏感性77%~93%,特异性71%~97%,阳性预测值65%~88% 。经阴道超声分辨率更高并能避免胎头影响,清楚显示宫颈及子宫下段,更有利诊断前置或低置胎盘伴胎盘植入,并不增加检查所引起的出血风险。对于凶险性前置胎盘的患者,可选择MRI检查,目的在于了解是否存在胎盘植入,植入部位、深度及面积。其优点在于不必充盈膀胱,结果完全客观。对于胎盘定位,MRI较经阴道超声没有明显优点,但有助于前置胎盘合并胎盘植入的诊断 。MRI扫描范围较超声大,能更清楚地显示胎盘植入肌层的程度及宫旁侵犯情况,提供准确的局部解剖层次,以利指导术中手术路径及保护临近器官。产前影像学检查结果为手术提供了指导,但假阳性也时有发生,故应根据术中所见再次确诊,以避免不恰当的治疗。

     1.2 终止妊娠的时机

     终止妊娠的时机应根据临床判断,辅以影像学检查结果。前置胎盘易并发早产,应尽量延长孕周。产科医生面临的问题在于预测可能发生大出血及早产的高危情况,以便确定围产期监护级别及掌握合适的分娩时机。在妊娠过程中应严密监测患者症状如子宫收缩、阴道出血情况,并通过影像学检查预测是否在短期内发生阴道大出血的风险,如宫颈长度<3 cm、覆盖宫颈内口的胎盘较厚(>1cm)、覆盖宫颈内口的胎盘边缘出现无回声区均提示短期内发生大出血的风险极高,须考虑短期内进行择期手术。

     1.2.1 择期剖宫产

     在前置胎盘患者中,接受紧急剖宫产者术中平均输血量约为择期剖宫产者的两倍,同择期剖宫产+子宫切除术相比,紧急剖宫产+子宫切除术患者的病死率明显增高,因此择期剖宫产是处理凶险性前置胎盘的首选。避免紧急剖宫产和医源性早产是处理凶险性前置胎盘治疗过程中必须重点考虑的问题。择期剖宫产的时机应根据孕妇临床情况、胎儿肺成熟度综合判断。国内指南建议对于无症状的前置胎盘合并植入者,妊娠满36周后行择期剖宫产术。若妊娠晚期反复多次少量出血,应抓紧行促胎肺成熟治疗,在妊娠34~35周左右终止妊娠为宜。Warshak 等的研究认为34~35周之间的择期剖宫产术并不明显增加新生儿患病率。

     1.2.2 紧急剖宫产

     一旦发生严重出血而危及孕妇生命安全时,无论孕周大小,均应考虑立刻终止妊娠。在期待治疗过程中,若出现胎儿窘迫等产科指征,胎儿已可存活,可行急诊手术。

     1.3 术前准备

     充分的术前准备至关重要,包括大量人力及物力的准备。

     1.3.1人力准备

     凶险性前置胎盘需要多学科共同协作,请妇科、泌尿外科、麻醉科、ICU、新生儿科等相关科室的专家会诊,同时与医院行政部门相关人员共同成立应急小组,共同参与手术及抢救。

     1.3.2 物力准备

     (1)备足充足的血液制品。术前纠正休克,如时间急迫可输血纠正贫血,以维持血红蛋白含量在110g/L、红细胞压积在0.30以上,增加母体储备,改善胎儿宫内缺氧情况。(2)术前再次超声等影像学检查进一步明确胎盘附着位置、有无植入情况以及胎位等情况以便制定合理的手术路径及方案,同时可根据测量的宫颈管长度、宫颈内口上方胎盘厚度、胎盘边缘无回声区预测术中大出血风险。(3)充分准备好围手术期所需的止血药物和用品,如宫缩剂、止血材料、宫腔球囊等。(4)根据患者的具体情况选择术前预防性植入输尿管支架、堵塞盆腔血管、植入髂总动脉球囊导管甚至腹主动脉球囊导管等措施,但上述方法作用尚不明确,需进一步研究。有研究表明,术前植入输尿管支架能降低术后ICU监护时间,减少术中大量输血及发生凝血功能障碍等术后早期并发症的风险,但不能明显降低输尿管损伤的发生率。而术前预防性堵塞盆腔血管虽然可能减少术中出血,但可能导致穿刺部位血肿、局部脓肿、组织坏死等不良后果,缺乏其改善围产结局的直接证据。Thon等回顾性分析了采用双侧股动脉鞘内预防性植入髂总动脉球囊导管、术中发生大出血时再堵塞髂总动脉并采取介入止血的方法可减少术中出血量,但存在血栓形成的风险。国外有学者对胎盘植入患者在子宫切除之后、关闭腹膜之前将术前预先植入双侧股动脉鞘内的髂总动脉球囊导管放气、充分止血后关腹,术后6~12h取出导管,原位保留1根管鞘至术后第2天,保证术后发生出血时能及时行介入动脉栓塞术止血,该方法预防和控制产后出血取得了不错的效果。Andoh等报道了1例胎盘植入患者,术前预防性植入腹主动脉球囊导管有效地控制了子宫切除过程中发生的大出血。但该方法缺乏相关循证医学证据,其效果有待进一步确定。

     2、术中管理

     2.1 切口的选择

     建议选择腹部纵切口。子宫切口的选择:根据术前超声和(或)MRI检查提示的胎盘附着位置、胎位等情况综合决定子宫切口方式。原则上应尽量避开胎盘,以免增加孕妇和胎儿失血。术中尽量避免胎盘“打洞”,以免造成医源性胎盘早剥、大出血、胎儿窘迫等影响母儿预后。术中根据子宫外观即子宫下段胎盘附着处血管怒张情况,结合术前影像学检查提示胎盘的附着位置进一步决定子宫切口。若胎盘附着于子宫下段前壁,对应部位血管怒张,可选择子宫体部或子宫下段纵切口。若胎盘不对称附着于前壁,可行 “J”形、“L”形切口以避开胎盘。针对前置胎盘子宫下段往往形成不良,常伴胎头高浮、横位等异常胎位,加之子宫肌层厚,宫腔压力高,未成熟儿对压迫等刺激耐受性差,易发生胎儿娩出前出血多,胎儿娩出困难,切口撕裂,损伤周围脏器等问题,作者运用了“J”形切口的手术方式,达到了较好的临床效果。其方法为先在子宫下段作一3cm左右的横切口达宫腔,不切到胎盘,然后向无胎盘或胎盘较薄一侧的子宫体部方向延长切口,形成“J”形切口。优势在于:(1)可根据胎盘位置调整切口在子宫下段的位置,避开胎盘并解决胎儿娩出困难的问题,能有效缩短胎儿娩出时间及手术时间。(2)避免了切口撕裂及周围组织的损伤。(3)在未增加手术难度的前提下,更有利于术者处理粘连及植入的胎盘。(4)胎盘娩出后连续缝合切口,有效控制出血,利于切口愈合。

     2.2 术中处理

     2.2.1 全子宫切除术

     有专家达成共识,凶险性前置胎盘合并胎盘植入者,剖宫产后应常规切除子宫以减少发生致命性产后大出血的风险。适应证为:凶险性前置胎盘植入面积大、子宫壁薄、胎盘穿透、子宫收缩差、短时间内大量出血(数分钟内出血>2000ml)的患者。切除的原则是:胎儿娩出后不剥离胎盘直接行全子宫切除术,以显著降低母婴并发症。在切除子宫之前,任何试图剥离胎盘的措施都是不可取的。术中应仔细解剖、止血,注意避免损伤输尿管和膀胱。由于子宫切除时仍有活动性出血,故需以最快速度“钳夹、切断、下移”直至钳夹至子宫动脉水平以下,然后缝合打结。为减少切除子宫过程中出血,可在胎儿娩出后,用止血带快速夹扎子宫下段,暂时性压迫双侧子宫动静脉,阻止子宫动脉对子宫供血,但需注意输尿管受损。为避免损伤输尿管,钳夹子宫动脉时应紧贴子宫,连续地少量钳夹组织。凶险性前置胎盘并胎盘植入侵犯膀胱,术中可能需要切开膀胱,甚至切除部分膀胱,出血风险大,应邀请泌尿外科医师上台共同手术。术中应严密监测患者生命体征,并多次复查血红蛋白及凝血功能,以决定输注血液制品的种类及数量,及时纠正因大量失血导致的凝血功能障碍。术中持续的大出血还可采用血管结扎或栓塞、盆腔压迫或填塞等方法止血。

     2.2.2 保守治疗

     胎盘植入面积小、子宫壁厚、出血量少、患者迫切要求保留生育能力的凶险性前置胎盘患者可采取保守治疗。胎儿娩出后立即肌注宫缩剂,待子宫收缩后徒手剥离胎盘。也可用止血带将子宫下段血管扎紧数分钟,以利胎盘剥离时的止血,但仍需警惕结扎部位以下的出血。保守治疗术中可采取下列方法:(1)术中局部切除植入的胎盘组织,经宫腔内或在子宫浆膜面对应位置的子宫浆肌层8字缝扎开放的血窦。(2)经缝扎后若创面仍止血困难,可采取填塞宫腔纱条,24~48h后取出,该方法快速、安全、有效,因在直视下操作方便,效果明显。近年来宫腔球囊(Bakri球囊)填塞也得到了广泛的应用,既压迫前置胎盘植入部位,又可监测出血量。有文献报道成功率高达86%,可在术后12~24h缓慢减少宫腔压力,同时观察引流管内出血量,直至拔出球囊。(3)可采用子宫压迫性缝合以加强子宫收缩、闭合胎盘剥离面开放血管,包括B-Lynch缝合以及改良的技术如Cho’s方形缝合以及垂直子宫压迫缝合。(4)若采用上述方法仍不能很好止血,活动性出血明显,可行子宫动脉下行支、上行支或髂内动脉结扎。髂内动脉结扎手术困难,需要由盆底手术熟练的妇产科医师操作,在结扎前后准确辨认髂外动脉及股动脉搏动,小心避免损伤髂内静脉,否则导致严重的盆底出血。(5)保守治疗无效可行选择性子宫动脉栓塞,减少术中出血。若术中见胎盘植入面积较小且没有活动性出血,也可将胎盘留于原位,术后给予药物治疗。

     3、术后管理

     3.1 全子宫切除术后管理

     由于术中大出血、子宫切除、膀胱修补等造成的严重创伤,术后需将患者送至重症监护病房进行严密监护,密切监测生命体征、尿量、中心静脉压、血红蛋白、凝血功能等指标。对于仍存在活动性出血的患者,必要时再次开腹探查彻底止血。

     3.2 保守治疗患者术后管理

     晚期产后出血是指产后24h至产后6周发生的阴道大出血。由于子宫收缩乏力、胎盘残留等因素,保守治疗患者术后仍有可能随时发生致命性大出血。因此,术后需严密观察,警惕发生晚期产后出血可能。术中采用压迫纱条及球囊等需术后取出者,应严格按照有关常规,必要时备血及再次手术准备。术后应加强抗感染及宫缩治疗,密切监测阴道出血、子宫收缩、血常规、凝血功能情况,必要时行超声检查了解宫、腹腔情况。若采取上述保守治疗方法均失败,应果断再次手术切除子宫。严格掌握剖宫产指征、降低剖宫产率是降低凶险性前置胎盘发生的主要措施。产前的早期诊断及监测、术前充分的准备、术中止血方法的灵活掌握及术后的合理化管理是降低凶险性前置胎盘患者死亡率、子宫切除率及其他围手术期并发症发生率的关键。

     参考文献

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