杨慧霞：乙肝病毒携带者的围产期管理
2015/12/1 医学界妇产科频道
该指南针对HBV感染，即乙肝表面抗原阳性孕妇的孕期管理、分娩方式、新生儿(包括早产儿)出生后的免疫预防和随访以及其他相关问题。
来源：杨慧霞 北京大学第一医院妇产科
作者：全科医学论坛
我国是乙型肝炎病毒(HBV)携带率极高的国家，孕妇携带HBV会导致胎儿宫内感染，HBV母婴传播的途径有三种：(1)产前传播，即宫内感染(垂直传播)，胎儿在子宫内因接触HBV而获得的感染。产前传播少见，估计低于3%，免疫预防对之无效。(2)产时传播，是指分娩过程发生母、婴传播，免疫预防有效；(3)产后传播：即婴儿出生后通过接触母亲唾液及母乳喂养和生活上的密切接触而传播，机会较小，免疫预防有效。
中华医学会妇产科分会产科学组曾在2013年组织全国专家编写并发布我国乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南(第1版)》。该指南针对HBV感染，即乙肝表面抗原(HBsAg)阳性孕妇的孕期管理、分娩方式、新生儿(包括早产儿)出生后的免疫预防和随访以及其他相关问题。2015年美国妇产科杂志也发布了美国母胎医学学会“妊娠期乙型肝炎的筛查、治疗及垂直传播的预防”的专家建议。本文将围绕母婴间乙型肝炎病毒的传播的阻断等内容进行归纳总结。
HBV母婴感染的诊断标准
HBsAg阳性孕妇分娩婴儿在7～12月龄时检测，如果HBsAg阳性，才可确定母婴传播导致感染。不能通过检测脐带血或小于6月龄婴儿外周血HBV标志物阳性，来诊断母婴传播。
主要原因如下：HBsAg阳性孕妇，无论采取何种分娩方式其新生儿分娩过程中，必定会暴露于HBV，可以有少量病毒入血，但此时尚未形成感染。另外，10%～20%孕妇的HBsAg可通过胎盘进入胎儿，70%～80%HBeAg阳性孕妇的HBeAg能通过胎盘，但这些都是乙肝病毒的抗原并非完整的乙肝病毒，且最长需要6个月才能清除。
母婴传播的危险因素
孕妇体内的HBV量：即HBV-DNA水平。HBeAg与HBV-DNA水平具有良好的相关性，HBeAg阳性，提示HBV量高。国产试剂检测HBeAg结果稳定可靠，适合于各级医疗机构开展，因此，将孕妇HBeAg阳性作为母婴传播的高危因素更适合国情。
分娩方式：与HBV母婴传播无关，不能因之作为剖宫产的医学指征。乳汁中可存在HBV，乳头皲裂等也可能释放病毒，但HBV不经过消化道传播，而且新生儿出生时如果正规采取免疫预防已获得免疫力，母乳喂养并不增加母婴间传播风险，应鼓励母乳喂养，乳汁也无需检测HBVDNA。孕妇肝功能：肝功能异常并不是母婴传播的危险因素。
免疫预防的措施
如果母亲HBsAg阳性，其新生儿出生12小时内注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)，同时按“0、1、6月”方案接种疫苗，效果良好。需重视的是，对分娩时HBsAg状况不明的孕产妇，应按阳性处理，对其新生儿注射HBIG。孕妇孕晚期使用HBIG对预防母婴传播无效，孕期抗病毒治疗减少母婴传播的利弊还有待于研究。如果孕妇HBsAg阴性，其新生儿按“0、1、6月”方案接种乙肝疫苗，今后极少再发生慢性感染。
附表 规范化预防后儿童HBV感染率
母亲
儿童感染率
HBsAg(+)而HBeAg(-)
0~1%
HBsAg(+)且HBeAg(+)
5%~10%
总结
总之，建议孕前或者孕期应常规进行HBsAg筛查，阳性者新生儿娩出后尽早(12小时内，越早越好)进行乙肝疫苗及免疫球蛋白，以保证新生儿获得主、被动免疫。新生儿接受主、被动免疫后，应鼓励进行母乳喂养。HBsAg阳性的孕妇，行绒毛活检或羊膜腔穿刺术等介入性产前诊断时，应告知病毒量高的孕妇介入性操作会增加母婴间HBV的传播。美国母胎医学会建议孕晚期HBV量高时可以进行抗病毒治疗，推荐替诺福韦作为一线药物。但国内规范并不建议孕晚期抗病毒治疗，认为孕晚期抗病毒治疗减少母婴传播的利弊还有待于研究。
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乙肝免疫球蛋白的合理使用策略
乙肝免疫球蛋白(HBIG)的有效成分是抗-HBs，肌肉注射后15～30分钟即可发挥作用，属于被动免疫，用于暴露HBV后的预防。需要与乙肝疫苗注射在不同部位。尽管中国及美国指南均要求HBIG应在新生儿出生后12小时内使用，但此时新生儿体内可能已有HBV，所以，HBsAg阳性的产妇新生儿出生后越早注射越好，出生后1小时内效果最好，24小时内较好，超过3天对预防产时的母婴传播基本无效。HBIG副作用极其轻微，未见过敏性休克的报道，即使新生儿身体状况不稳定，也可以使用。因此，HBsAg阳性产妇的早产儿或有并发症者必须及时注射HBIG。
HBIG中的抗-HBs在体内的半衰期为21～23天，新生儿注射100 IU后，体内抗-HBs保护水平(≥10mIU/ml)至少可以维持2个半衰期(42天)；注射200 IU，至少可以维持63天。新生儿正规接种第2针乙肝疫苗后1周左右(出生后37天)可产生抗-HBs，因此，一般无需注射第2针HBIG。如果新生儿因各种原因没有及时接种乙肝疫苗，或者早产儿对疫苗的免疫应答差，需要婴儿在3～4周龄注射第2针HBIG。
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