患者不听话，医生怎么办？
2015/12/1 医学界妇产科频道
导读：有相当比例的患者依从性差，四分之一的慢病医疗资源由于患者依从性差而完全打了水漂。
作者：潘达君
来源：“医学界”微信号
一周前有一则新闻：患者没遵医嘱术前进食导致手术延迟，认为医生没把话说清楚导致了误解。这样的例子其实根本不罕见，因患者依从性差而头疼的医护——你们不是一个人!
国内外调查一致显示，有相当比例(30%-70%)的患者依从性差。绝大多数慢性病患者的依从性都在50%上下，也就是说，有一半左右依从性糟糕。这相当影响医疗效率，还浪费医疗资源。据美国方面统计，有四分之一的慢病医疗资源因患者依从性差而完全打了水漂。
那么，患者为什么依从性差？
虽然说咱们医患关系比较紧张，但是真正“故意”或者“恶意”不去遵守医嘱的患者还是很少见的。正如上述新闻的争议点，其实患者是没弄明白“术前禁食”到底要怎么执行，而不是故意破坏手术的麻醉程序。
I 沟通不良
实际上，沟通障碍导致的依从性差还真不少，虽然国内的依从性调查中很少涉及这一项，但是美国的广泛调查表示，26%的患者直接搞不懂接下来给他安排的医疗流程，42%表示“空腹吃药是啥？”，78%则搞错过药物处方上的警示内容。一项调查显示，美国有9000万患者——大约占了一半，其实是听不懂医疗用语的。在这方面，也许中文语境会稍微好些，但也不应该过于乐观。
发生这种状况有时候也不仅仅是医生用词患者不明白导致的，还有可能是患者并没有明白却假装明白了，比如，在某项调查中，四分之一的女性患者承认虽然根本不知道乳腺影像学检查是什么，但她们会说自己知道。
II 经济困难
有时候患者不按医嘱服药也未必是没明白医嘱，而是因为没有钱。尤其是那些门诊患者，出院之后处于无医务人员监督的状态，可能只是因为想省钱而只服一半的剂量以便同样总量的药能吃得久一些。
III 患者流动性太大
这一点上，中国比美国更严重。患者不停换医生，医生对其病史也不够了解，也许就是这个原因会导致患者再次更换医生，这种想象也会对依从性产生负面影响。在患者涌向大城市三甲医院，而看完病就可能立刻离开去其他地方的现在，这个原因已经变得相当常见了。
IV 对医生缺乏信任
许多患者对医生的判断其实是有疑虑的，当医生的判断和自己对健康的评估不相符的时候，他们会跑到别的地方去寻求信息。不论中美都有类似百度知道这样的提问页面，也有各种患者自建的网络社区、聊天群之类。数据显示，美国的患者有45%会这样做，其中68%会采纳来自其他不靠谱地方的建议。
V 社会支持差
这一点在许多慢性病调查中表现很明显。一份针对我国山东省HIV耐药调查的报告提示，农村不流动的患者总体服药依从性要好于在城市中流动的患者，而在农村患者中，有亲属监督和支持的患者服药依从性明显高于独居患者。美国的依从性调查也提到了相关现象，比如说，当患者因为健忘而错过服药的时候，与亲属或朋友聚居的患者比较容易得到提醒，而独居患者则不具备这种条件。
VI 抑郁症
慢性病(包括糖尿病和心血管疾病)患者抑郁症发生率高于普通人，通过分析31项研究中1万8千名患者的样本，患抑郁症的患者比非抑郁症患者高76%的几率不遵循医嘱。
除了这些具体的原因以外，还有一些无法归类的原因，比如，有些患者根本不在乎自己的健康，有肺病患者在面对戒烟医嘱的时候，首先考虑的是戒烟会不会让自己身材变胖，而不是不戒烟可能会导致癌症。另外，不要觉得依从性差的只有患者，一项针对医生的调查显示，许多医生自己生病之后依从性也不见得有多好，比如绝大多数医生虽然会在感染之后口服抗生素，但是没有几个坚持到抗生素的标准疗程结束的。
那有什么办法改善吗？
也许有许多原因是无法从医生的角度入手来解决的，但是，更有效地与患者沟通却是可以做到的。而且，有研究显示，良好的医患沟通不光能增加患者的依从性，甚至能影响到治疗的结果。
I 下医嘱的技巧
关键词明确，句子简短，整个医嘱信息不要太多。一项调查显示，医嘱中信息越多，患者的依从性越差。如果一项医嘱实在太长，可以分成几段，在每段之后都和患者确认一下他是否明白，不要一长段全部讲完再确认或根本不确认，调查显示，太长的医嘱往往会让患者遗忘或者弄混。
II 注意互动和反馈
Medscape上有一个非常好的建议，就是让患者自己重复一遍医嘱，以便医生弄明白患者到底明白没有。当然，在谈话中，注意技巧是必须的，最好不要用“我刚才说的内容你懂了吗？”这样的句子，而要用“你觉得我表达清楚了吗？”，“我想确认一下自己表达清楚了没有”这样的语句。也许有医生说，我门诊时间本来就很紧张，还要和患者这样互动，时间会不够。但是调查结果证明，如果不打断患者，让他畅所欲言，普通情况下患者的说话时间是40秒至1分半，也就是说，增加1分半，就能让医患沟通更顺畅。
对于有固定回访的慢性病医生和社区医生来说，Medscape上还有一个很好的建议，就是让患者回访的时候带上所有药物，在回访时让患者自己一件件理清，每种药物该如何服用，又大致有什么效果。
III 注意表达技巧
许多时候，一些医学或者科学标准的词汇不仅不方便理解，也不方便记忆。比如，口服多少毫升的药物，对患者来说就很难懂，但是如果能告诉患者，多大的杯子(最好有实物参照)喝多少杯，那就比较好办了。又比如，每隔多少小时用药，其实不是很好记，那么或许可以问问患者的作息规律，直接告诉他在日常某行为的前后用药。
IV 提高服务质量
Medscape举例过一个急诊病例，患者夜间去急诊求医，前台直接扔过来一张表，一句话不解释，让填，填完才能看医生。患者的反应就是其实根本不知道表里是些什么，为了看医生胡乱签了字。如果能够有专门的服务人员，在类似填表这类事情的时候，一项一项和患者一起过一遍，能获得更多准确的信息，也能提高患者依从性。因为有调查显示，医疗服务提供机构的服务态度和医生的态度确实能影响患者的依从性。而另一项调查则表明，许多时候患者自己填表往往会因为看不明白而漏填、错填，这会影响到之后医生的判断。
V 护理干预
国内现在一些医院已经在开展慢病患者的护理干预，包括床旁陪伴、知识宣教、术后追踪、定期电话回访等等。广州市第一人民医院发表文章表示，护理干预能提高COPD患者的依从性，干预组的依从性高达92.3%而对照组仅有53.84%。同样，另一项针对高血压患者居家服药依从性的调查中，进行护理干预后，患者的依从性从27.34%增加到69.78%。
除了以上立刻就能改善起来的建议，美国的一些大型药企和研究机构还提出使用大数据分析和锁定依从性差的患者，甚至预测患者的依从性，以便有针对性地改善。毕竟，除了资源浪费，依从性不好还会造成耐药问题加剧这样的技术性难题。不得不说，这是一个需要全社会一起努力解决的问题。
参考文献
李嫦珍； 刘淑萍； 羊香芬； 陶金芬； 徐筱莹； 付清英；高血压病患者居家服药依从性的现状调查及护理干预。护士进修杂志 , Journal of Nurses Training,2011年03期。
卫建宁； 冯秀兰； 李玉琼； 邝雅秀；COPD患者使用Bipap呼吸机的依从性调查与护理干预。中国实用护理杂志 , Journal of Practical Nursing,2005年12期。
张芝兰； 李凤香； 精神分裂症患者药物依从性相关因素的调查与分析。现代临床护理 , Modern Clinical Nursing,2006年04期。
徐佳奕； 方芳； 章惠英； 姜瑛； 周珽；三级甲等医院肿瘤患者PICC置管依从性的调查与分析。上海交通大学学报(医学版) , Journal of Shanghai Jiaotong University(Medical Science), 2011年06期。
Nielsen-Bohlman L, Panzer AM, Kindig DA, eds. Health Literacy: A Prescription to End the Confusion. Washington, DC: National Academies Press; 2004. http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=10883 Accessed May 17, 2013.
Weiss BD. Health literacy and patient safety: help patients understand. Manual for clinicians. 2nd ed. Chicago: American Medical Association; 2007. http://www.ama-assn.org/ama1/pub/upload/mm/367/healthlitclinicians.pdf Accessed May 17, 2013.
Davis TC, Arnold C, Berkel HJ, Nandy I, Jackson RH, Glass J. Knowledge and attitude on screening mammography among low-literate, low-income women. Cancer. 1996;78:1912-1920. Abstract
Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med. 2005;353:487-489. Abstract
Peterson Am, Takiya L, Finley R. Meta-analysis of trails of interventions to improve medication adherence. Am J Health Syst Pharm. 2003;60:657-665. Abstract
Neil Chesanow. Can We Get Patients to Be More Compliant? Medscape Business of Medicine. January 16, 2014
Neil Chesanow. Why Some Patients Aren't Following Your Instructions. Medscape Business of Medicine. May 29, 2013 .
Neil Chesanow. Why Are So Many Patients Noncompliant?Medscape Business of Medicine January 16, 2014
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