抽丝剥茧找对病因，高泌乳素血症可治也
2015/12/31 医学界妇产科频道
昨天，小编已经与大家分享了高泌乳素血症不得不知的前两件事(点击可查看)，今天继续分享另外两件事。
作者：武汉市中医医院内分泌科 徐乃佳
来源：医学界内分泌频道
血清泌乳素(prolactin，PRL)也叫催乳素，是一种多肽蛋白，由198个氨基酸组成。PRL是由位于颅底蝶鞍内的垂体分泌的，确切地说，是垂体前叶的泌乳素细胞合成和分泌的，最后经肝降解、肾脏排泄。当各种原因引起PRL水平持续显著高于正常，出现性腺功能减退、泌乳与不育等临床表现时，称之高泌乳素血症(hyperprolactinemia，HPRL)。该病发病女性多于男性，育龄期妇女发病率高达5%~17%。临床工作中，基层医生可能因遭遇HPRL而茫然，所以关于HPRL的这4件事，弄明白很必要!
第3件事：病理因素复杂多样
【病例】患者女，29岁，婚后1年不孕，伴月经稀发，查PRL：166.8μg/L(正常值<25μg/L)，垂体MRI提示右侧占位，直径约0.9cm，结合临床考虑“泌乳素瘤(PRL瘤)”。
【解析】结合病史、症状和体征，且进行规范的血清泌乳素(PRL)测定，诊断HPRL并不困难。如果排除了前述的生理性、药物性高泌乳素血症(HPRL)，就要考虑复杂的病理性因素了。归纳起来，与PRL的自主分泌、代谢、下丘脑PRL释放因子(PRF)和PRL释放抑制因子(PIF)的作用强弱有关，即：
①自主性高功能的PRL分泌细胞单克隆株，见于垂体PRL腺瘤(大多良性)、生长激素腺瘤等，还有未分化支气管肺癌、肾上腺样瘤、胚胎癌等异位也可分泌PRL，注意PRL>100μg/L者PRL瘤可能性很大，PRL瘤越大，PRL水平越高，需结合垂体MRI，>200μg/L者，可直接确诊PRL瘤。
②切断了PIF对PRL的抑制作用，常见于下丘脑或垂体柄病变，如颅底脑膜炎、颅咽管瘤、类肉瘤样病、空泡蝶鞍综合征等。
③传入神经刺激增强可加强PRF作用，见于各类胸壁炎症性疾病如乳头炎、胸壁外伤、带状疱疹等。
④原发性甲状腺功能减退(指由甲状腺疾病导致)时，下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素(TRF)升高，TRF有类似PRF的作用，可致PRL升高。
⑤肝、肾功能不全时，PRL在肝脏降解及肾脏代谢减慢，导致浓度升高。
还有些患者发病与妊娠、服药、垂体肿瘤或其它器质性病变无关，可能与下丘脑-垂体功能紊乱有关，从而导致PRL分泌增加，称特发性HPRL。其中大多数PRL轻度升高，长期观察可恢复正常。临床上当无病因可循时，可诊断为特发性HPRL。但对部分伴月经紊乱而PRL高于100μg/L者，即使垂体MRI正常，也应警惕潜隐性垂体微腺瘤的可能，需密切随访。血清PRL水平明显升高而无症状的特发性HPRL症患者中，部分患者可能是巨分子PRL血症，这种巨分子PRL有免疫活性而无生物活性，无需治疗。
第4件事：对“因“治疗
【病例】患者男，40岁，头痛、视力减退3月，伴性欲下降，确诊为“垂体PRL瘤“，MRI示直径约1.3 cm，给予溴隐亭2.5 mg/天，后增至7.5 mg/次，每日1次，半年后症状明显好转，瘤体直径0.6 cm。
【解析】HPRL的治疗，主要针对病因。如原发性甲状腺功能减退者需用甲状腺素替代治疗，异源HPRL应针对原发癌肿，药源性者停用或换用相关药物。如为垂体PRL大腺瘤(≥10mm)及伴有闭经、泌乳、不孕不育、头痛等表现的微腺瘤(<10mm)都需要治疗，无症状的垂体微腺瘤可定期观察。垂体PRL腺瘤不论是微腺瘤还是大腺瘤，都可以首选服用多巴胺激动剂治疗，包括溴隐亭、卡麦角林和喹高利特。目前溴隐亭应用广泛，睡前口服1.25 mg开始，依据血PRL水平逐渐增量，可早晚服用或顿服，有效剂量为5~7.5 mg/d，可使血PRL降至正常、垂体腺瘤缩小甚至消失、恢复规则月经、生精和生育。对于药物疗效欠佳、不能耐受药物不良反应及拒绝接受药物治疗的PRL瘤患者，可以选择手术、放射治疗。
HRPL症状明显，影像学检查未能作出肯定垂体病变诊断者，也可应用溴隐亭等治疗。
虽然妊娠可能致PRL瘤增大，但妊娠前有微腺瘤者应在明确妊娠后停用溴隐亭，因为肿瘤增大的风险较小。停药后定期测定血PRL水平和视野检查。一旦发现异常，立即加用溴隐亭。对于有生育要求的大腺瘤者，需在溴隐亭治疗腺瘤缩小后，方可妊娠。
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