准妈妈的低甲状腺素血症，有点小纠结
2016/1/9 医学界妇产科频道

     准妈妈筛查甲状腺功能后，发现只有FT4偏低，这种现象是正常生理现象还是病理过程呢？来听一听我们的专栏作者徐老师是怎么分析的？

     作者：武汉市中医医院内分泌科 徐乃佳

     来源：医学界内分泌频道

     临床工作中，经常碰到这样的病患：准妈妈筛查甲状腺功能后，化验单里只有游离甲状腺素(FT4)低于正常值，其它指标均正常。这种促甲状腺激素(TSH)正常，FT4低于正常值的一种甲状腺功能异常状态，叫做低甲状腺素血症。如果同时甲状腺自身抗体阴性，这种低甲状腺素血症则称之为单纯性低甲状腺素血症，有文献报道其患病率患病率为 1.6%，仅略低于亚临床甲减(2%～3%)。

     这是一种正常的生理现象还是病理过程？对母婴健康有何影响？是否应采取临床干预？这些疑问涉及产科和内分泌科学界争议的热点，还真有点小纠结。

     纠结一：低甲状腺素血症之病因，是碘多了还是少了？

     正方：碘缺乏(尿碘<150 μg/L)

     孕期，母体必须合成更多的甲状腺素(T4)来满足自身和胎儿发育所需，原因有：

     ①血清中 99%以上的T3、T4与甲状腺素结合球蛋白(TBG)结合，以总T3、总T4的形式存在，孕期因雌激素增多TBG 合成增加，总T3、总T4 也相应升高，但具有生物活性的血清 FT3、FT4却平均减低10%～15%；

     ②妊娠后半期，Ⅲ型脱碘酶水平显著增加，其功能是使T4 脱碘形成反T3，导致低T3、高反T3，而反T3并不具有T3 的生物活性；

     ③妊娠期肾小球率过滤增加，排碘增加，血清中无机碘浓度下降。所以，一旦碘缺乏，T4供小于求，很容易发生低甲状腺素血症。

     反方：碘过量(尿碘≥500 μg/L)或超足量(尿碘 250～499μg/L)

     文献报道调查1154例妊娠8周以内的孕妇碘营养状况与甲状腺功能，发现妊娠早期孕妇的碘摄入超足量可以导致母体血清FT4显著降低，与足量组相比，碘过量组低T4有增加趋势，孕早期碘超足量和碘过量可以导致母体低甲状腺素血症的增加，其机制尚不清楚。

     纠结二：低甲状腺素血症的诊断，谁说了算？

     正方：看总T4

     总T4低于1.5倍的正常人群参考范围的下限。

     反方：看FT4

     FT4低于妊娠特异性参考值的第5个或第10个百分位点，TSH正常。前文已述，妊娠期甲状腺激素代谢有所改变，势必带来血清甲状腺功能指标参考范围的变化。所以，需要建立妊娠期特异的血清甲状腺功能指标参考值。这是目前国际上最常采用的方法。也是2011年美国甲状腺学会关于妊娠期及产后甲状腺疾病诊治指南和2012年中国妊娠期及产后甲状腺疾病诊治指南所推荐的标准。

     纠结三：低甲状腺素血症对母体、子代影响如何？

     正方：研究表明，妊娠期任何程度的甲状腺功能减退，包括低甲状腺素血症，均可导致流产、先兆子痫、早产、臀位生产与胎儿死亡等发生率明显增加。母亲孕期的甲状腺功能状态可影响儿童运动和智力发展水平，尤其是认知和记忆能力。

     反方：国外一项17298名妊娠期女性的研究发现，未发现低甲状腺素血症女性存在围产期不良的妊娠结局，如妊娠期高血压、胎盘早剥、新生儿窒息等患病情况。为此，研究者指出，低甲状腺素血症应是妊娠期的生理改变。不仅如此，此项研究亦发现单纯低甲状腺素血症对妊娠结局或胎儿的生长没有任何不良影响。另外，有的文献认为只有妊娠早期出现低甲状腺素血症才对胎儿的影响尤明显。妊娠早期是胎儿脑的快速发育期，此时胎儿的甲状腺功能尚未建立，大脑发育所需要的甲状腺素主要来自于母体。因此，妊娠早期母体低甲状腺素血症是儿童早期认知发育延迟的危险因素，妊娠晚期并无影响。

     纠结四：低甲状腺素血症如何干预？

     正方：补充甲状腺素

     低甲状腺素血症不仅对孕产妇产生不良影响，而且对胎儿的神经系统发育造成损伤，通过积极干预治疗可能改善妊娠结局和胎儿的神经功能发育及减少相关疾病的发生。应用左旋甲状腺素治疗无疑是最佳选择。一旦于妊娠期出现低甲状腺素血症即应立即给予治疗，以保证妊娠早期母体对胎儿甲状腺素的供应，满足胎儿需要。但是，今后仍需更多的大型多中心、随机、对照研究，以进一步明确处理原则。

     反方：补充碘

     孕妇低甲状腺素血症通常是缺碘造成的，采取补碘治疗是最恰当的。建议在妊娠早期，最好在妊娠前6～12周开始，笔者认为此时应该检查尿碘明确碘营养状况。世界卫生组织建议，妊娠期和哺乳期妇女的碘摄人量至少为250 μg/d。美国甲状腺学会建议妊娠期和哺乳期妇女在每天正常饮食基础上再补碘150 μg。补充甲状腺素与否有待商榷，我国指南明确指出，单纯性低甲状腺素血症(即甲状腺自身抗体阴性的低甲状腺素血症)对母婴的不良影响证据不足，不常规推荐对其进行左旋甲状腺素治疗。

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