月经过少，是不是这些原因引起的？
2016/1/22 医学界妇产科频道

    

     在门诊，如果遇到一位月经过少的患者，作为医生，你是不是会无所适从？应该从何问起？又从何查起？

     作者：付虹

     来源：医学界妇产科频道

     正常月经的建立依赖于下丘脑-垂体-卵巢轴功能的完善、子宫内膜对卵巢分泌的激素具有正常的反应性以及女性生殖器官的正常发育。当任何原因导致卵巢不排卵，或虽有排卵但卵泡期由于雌激素水平低使子宫内膜修复不良，或黄体功能不正常，或子宫内膜反应异常，即会出现各种月经异常。

     月经量减少可以是：(1)无排卵性月经，由于无孕激素的影响，内膜不能很好的脱落，血流淤滞，内膜坏死致少量出血；(2)内膜分泌不良，可以是雌、孕激素失调，也可以是内膜对激素反应不好；(3)内膜正常分泌但因缺乏某些脱落因素而只有表层少量组织脱落。

     但是在门诊，如果遇到一个因为月经少来就诊的患者，相信我们大多数年轻的医生还是会无所适从，不知道从何问起，更不知道从何查起。

     根据2014年《异常子宫出血诊断与治疗指南》，对AUB(即月经失调)患者，首先要通过详细询问月经改变的历史，确认其特异的出血模式，也就是患者就诊的主要问题(即主诉)。应注意询问性生活情况和避孕措施以除外妊娠或产褥期相关的出血(必要时测定血hCG水平)，应注意区别酷似正常月经的出血和异常出血，并以近1～3 次出血的具体日期进行核对，重点关注的应是自然月经而非药物诱发的人工月经。

     初诊时全身检查及妇科检查不可或缺，可及时发现相关体征，如性征、身高、泌乳、体质量、体毛、腹部包块等，有助于确定出血来源，排除子宫颈、阴道病变，发现子宫结构的异常；结合必要的辅助检查，明确AUB病因。

     1、确定AUB 的出血模式

     流程图1

    

     月经过少：是AUB 的1 种出血模式，在临床上常见。其病因可由于卵巢雌激素分泌不足、无排卵或因手术创伤、炎症、粘连等因素导致子宫内膜对正常量的激素不反应。诊治流程见图3。

    

     对于月经过少的病人，我们还需要询问有无人工流产、引产、智力情况，“经期腹痛吗？”经量最多的时候能湿透卫生巾吗？是不是只用护垫就可以了？查体需要检查第二性征、毛发、溢乳等情况，测量身高和体重。妇科检查了解内外生殖器发育是否正常，附件区有无增厚及肿块。

     引起月经过少的10大疾病

     1、宫腔粘连

     宫腔粘连(IUA)是指子宫内膜基底层受损，使宫腔内形成不规则的粘连带，导致宫腔形态失常，甚至宫腔部分或者全部闭锁。文献报道,多次人工流产、刮宫所致的 IUA 发生率高达 25%~30%，已经成为月经量减少、继发不孕的主要原因。有宫腔手术操作史，宫腔经创伤后出现闭经，月经减少，习惯性流产或不孕，均应怀疑宫腔粘连。

     IUA 的诊断：首选方法是宫腔镜检查，其次可选择子宫输卵管造影和宫腔声学造影检查。中国 IUA 分级评分标准(推荐等级 C)，见表1。

    

     IUA 的治疗：无临床症状(或仅有月经过少)且无生育要求的宫腔粘连不需要治疗；对于不孕、反复流产、月经过少且有生育要求的患者，治疗首选宫腔粘连分离手术。

     宫腔镜下宫腔粘连分离术的原则是分离、切除瘢痕组织，恢复宫腔解剖学形态，有效保护残留子宫内膜。有效保护残留子宫内膜是IUA分离手术中须臾不可忽视的环节，残留子宫内膜的面积(取决于粘连的范围、程度，即粘连分级评分)直接影响手术效果。

     2、多囊卵巢综合征

     多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是育龄女性常见的内分泌疾病，表现为双侧卵巢呈多囊性改变伴不孕、多毛、肥胖、痤疮、月经紊乱等一组症状。

     目前公认的国际标准为鹿特丹专家会议的标准，即PCOS的主要诊断依据为：排卵少或不排卵；临床或生化高雄激素表现；超声显示卵巢体积增大>10ml，和(或)可见≥12个直径2~9mm的卵泡。以上3项中具备2项即可诊断，但需除外先天性肾上腺皮质增殖症、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤。

     PCOS患者因无排卵和稀发排卵，经常伴有月经紊乱，表现形式为闭经、月经稀发和功血，或闭经和功血交替出现。此外还有多毛和痤疮。多毛多表现在背上部、肩部、上腹部、前胸、耻骨上角、大腿内侧及耳、鼻等处出现终毛。PCOS患者多变现为向心性肥胖。

     PCOS患者无论是否有生育要求，首先应进行生活方式调整，戒烟、戒酒。肥胖患者通过低热量饮食和耗能锻炼，降低全部体重的5%或更多，就能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗。减轻体重至正常范围，可以改善胰岛素抵抗，阻止PCOS长期发展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂和心血管疾病等代谢综合征。

     3、子宫内膜菲薄

     子宫内膜如果存在先天发育异常或受到各种感染、炎症或机械损伤，可能会导致子宫内膜对有排卵月经周期中正常水平的性激素反应差，因而出现子宫内膜过薄或宫腔粘连，临床表现为月经过少甚至闭经、不孕、早期流产等。

     对于排卵正常的女性，当优势卵泡发育成熟(直径≥18mm)时，子宫内膜厚度应达到8~16mm，若此时子宫内膜<8mm，则提示子宫内膜损伤，或称为薄型子宫内膜。对于妨碍胚胎种植的这部分子宫内膜进行预处理，使子宫内膜增加至正常厚度，将有助于提高妊娠率。

     4、卵巢早衰

     定义：发生在40岁之前的、有持续性继发闭经的高促性腺激素卵巢功能衰竭。

     临床表现：闭经分为原发性闭经和继发性闭经。50%的卵巢早衰(POF)女性表现为月经稀发或子宫不规则出血，渐至闭经；25%的POF女性表现为月经周期规律而突然闭经，也有患者停避孕药或分娩以后闭经。此外，还有雌激素缺乏症状和自身免疫性疾病的表现。

     诊断：血清FSH>40IU/Ml，若间隔1个月内至少如此升高2次，则可确诊。FSH的高水平可能随病情波动而回到正常，并随后短暂恢复排卵功能。在FSH>12IU/Ml的不孕女性中，有发展为POF的潜在性风险。雌二醇(E2)<50~70pmol/L。盆腔超声子宫和卵巢小于生育期妇女，30%~40%POF可有卵泡结构。

     治疗：成年女性需要性激素替代治疗，由于卵巢内卵泡过早衰竭，建议利用赠卵技术体外受精-胚胎移植技术助孕；如果卵巢内仍有卵泡者，可试用促排卵治疗。上述治疗应该在充分的HRT治疗之后进行为佳。

     5、高泌乳素血症

     高泌乳素(PRL)血症是指血清PRL水平异常升高(>25ug/L)，常导致无排卵、闭经、不孕、溢乳和性腺功能减退。

     临床表现：高泌乳素(PRL)血症最常见的症状是溢乳；常伴有卵巢功能障碍、黄体功能不足、卵泡未破裂黄素化、无排卵、各种月经异常如月经稀发、月经过少甚至闭经；多毛；低雌激素症状。

     治疗：治疗目标是降低PRL水平，抑制肿瘤生长，恢复性腺功能和生育能力及抑制溢乳。可定期观察，药物治疗和手术治疗和放疗。

     6、精神因素

     突然或长期精神压抑、紧张、忧虑、环境改变、过度劳累、情感变化、寒冷等，均可以引起神经内分泌障碍而导致月经延期，甚至闭经，其机制可能与应激状态下下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放激素和皮质激素分泌增加，进而刺激内源性阿片肽和多巴胺分泌，抑制下丘脑分泌促性腺激素释放激素和垂体分泌促性腺激素有关。

     7、生殖器结核

     由结核杆菌引起的女性生殖器炎症，称为生殖器结核。多见于20~40岁女性。

     临床表现：不孕；月经失调，早期因为子宫内膜充血及溃疡，可有月经过多，晚期因子宫内膜遭不同程度破坏而表现为月经稀少或闭经；下腹坠痛；若为活跃期，可有结核病的一般症状，如发热、盗汗、乏力、食欲缺乏、体重减轻等。

     子宫内膜病理检查是诊断子宫内膜结核最可靠的依据；X线检查(如子宫输卵管碘油造影)；腹腔镜检查；结核菌检查；结核菌素试验。

     当患者出现原发不孕、月经稀少或闭经时；未婚女青年有低热、盗汗、盆腔炎症或腹腔积液时；既往有结核病接触史或本人曾患肺结核、胸膜炎、肠结核时，均应考虑有生殖器结核的可能。

     治疗：采用抗结核药物治疗为主，休息营养为辅的治疗原则。虽然生殖器结核经药物治疗取得良好效果，但治疗后的妊娠成功率极低，对部分希望妊娠者，可行辅助生育技术助孕。

     8、甲状腺功能亢进

     甲状腺功能亢进(简称甲亢)的临床表现主要有：易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻，月经量减少。少数老年患者高代谢症状不典型，相反表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、体重明显减少，称之为“淡漠型甲亢”。研究显示，甲亢患者中约60%存在焦虑症，31%~69%有抑郁症发生。

     甲亢的诊断标准：1、高代谢症状和体征；2、甲状腺肿大；3、血清TT4、FT4增高，TSH减低。具备以上三项诊断即可成立。应注意的是，淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅表现为明显消瘦或心房颤动，尤其在老年患者；少数患者无甲状腺肿大；T3型甲亢仅有血清TT3增高。

     通过检查甲功可以明确诊断，并对症治疗。

     9、口服避孕药

     月经过少常见于单相片复方短效避孕药，系因子宫内膜受抑制，对于月经过多、贫血的妇女，月经过少是避孕药希望达到的效应。大多数情况停药后内膜可以恢复生长而月经复潮。极罕见情况如停药超过6个月依然闭经，称为“避孕药后闭经”，其原因可能是下丘脑-垂体-卵巢轴的功能不全，则往往难以恢复。

     10、体重下降

     相对来说，太瘦比太胖对月经的影响更大。因为我们的性激素来源于胆固醇，当机体太瘦处于应激状态时，将通过下丘脑促肾上腺激素释放因子刺激肾上腺系统，从而来平衡应激系统，在临床上出现闭经，消瘦，皮肤干燥等一系列症状。一般来说脂肪对月经的影响是非常重要的，身体脂肪含量<17%就不能来月经，<22%就不能维持正常月经。体重过轻对月经的影响取决于GnRH受抑制的程度，由轻到重的影响是：黄体功能不全，排卵稀发，无排卵，低促性腺激素性闭经。

     治疗方案就是增重，当患者体重恢复正常后，如果她有生育要求再解决生育的问题。

     参考文献：

     1、《妇产科学》第8版，主编谢幸 苟文丽

     2、《生殖医学临床诊疗常规》2013年6月第1版，乔杰主编

     3、《中华妇产科学》第三版，主编曹泽毅

     4、2014年《异常子宫出血诊断与治疗指南》

     5、《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》

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