【杂志】子痫前期的妊娠结局

【杂志】子痫前期的妊娠结局
2016/1/25 医学界妇产科频道

     子痫前期的妊娠结局张蜀宁张建平作者单位：510120 广州，中山大学孙逸仙纪念医院妇产科

     重庆围产、产科急救在线微信平台共同发布本文刊于中华产科急救电子杂志,2013,2(3):175-177.如需转载，请注明出处。

     子痫前期是妊娠期特有的疾病，为产科严重并发症，在我国发病率约为9.4%～10.4%[1]。该疾病严重威胁母婴健康，是造成孕产妇及围产儿病率和病死率增高的重要原因之一。在美国，子痫前期导致的孕产妇死亡率为6.5~7.5/10万，而在发展中国家每年约有6万孕产妇死于子痫[2]。子痫前期对母婴均可造成影响，导致不良妊娠结局。对孕产妇的影响主要包括胎盘早剥、HELLP综合征、多器官受损等并发症；对围产儿的影响包括胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫、早产、新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿坏死性肠炎及围产儿死亡等。国外研究显示，虽然该病的发生率从1987年至2004年间增长了25%，其妊娠结局却得到明显改善[3-4]，这有赖于对妊娠期高血压疾病的监测和治疗手段的进步，以及对新生儿抢救水平的提高。

     1子痫前期对孕产妇的影响子痫前期患者由于全身小血管痉挛、内皮损伤及局部缺血，使得肝、肾等全身器官血流灌注减少，进而出现功能受损，引发各种严重并发症。据近期较大样本的研究数据显示，子痫前期所导致的肝肾功能及其他终末器官功能受损、HELLP综合征、心功能受损、子痫、胎盘早剥及孕产妇死亡发生率分别为55.5%、20.8%、6.5%、4.5%、3.7%、2.0%和0.8%，且孕28周前发病的患者出现并发症的几率为76%[5-6]。此外，为挽救新生儿，孕28周至足月的子痫前期患者中剖宫产率高达90.1%[7]。

     HELLP综合征是子痫前期的严重并发症，对孕产妇造成的不良影响较子痫前期更为严重。有报道指出重度子痫前期患者无一发生脑血管意外，但HELLP综合征患者脑血管意外发生率则为1.5%，且一旦发生脑血管意外，死亡率高达100%[8]；HELLP综合征患者的弥散性血管内凝血、肾功能衰竭、肺水肿发生率分别为15%、3%、8%，均显著高于子痫前期患者[9]。此外，HELLP综合征导致胎盘早剥、急性呼吸窘迫综合征、败血症的发生率亦显著高于子痫前期患者[10]。而HELLP综合征患者妊娠结局的改善则有赖于早期诊断、有效干预和及时转送。

     值得注意的是，子痫抽搐导致的不良妊娠结局不容忽视，而世界范围内子痫所致的妊娠结局更不乐观(表1)[2]。及时有效的解痉治疗，预防子痫发生可以显著降低相关并发症的发生率。

     子痫前期对孕产妇造成的远期不良影响也逐渐受到关注，Williams等[11]对113项研究进行了meta分析后发现，子痫前期患者远期高血压RR 3.70(95%CI 2.70～5.05)；Sibai等[12]的研究亦指出,有子痫前期病史的患者患慢性高血压疾病的风险显著高于一般人群(14.8% vs 5.6%，P<0.0001)。此外，子痫前期患者远期发生中风死亡的风险高于一般人群，RR 3.59(95%CI 1.01～12.4)[13]。

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     子痫前期对围产儿的影响我国北京地区早产的病因中子痫前期占42%，位居第一位。研究表明，32周前终止妊娠围产儿死亡率达44%，32～34周终止妊娠者新生儿死亡率仅 7%[14]。另一项研究得出类似的结果，其样本中重度子痫前期患者围产儿病死率8.87%，34周前分娩的重度子痫前期围产儿病死率高达34.29%，34周以后分娩的围产儿病死率明显降低至11.76%，而37周后分娩的围产儿未发生死亡[15]。更有研究指出妊娠28周前发病患者围产儿死亡率达高达 86%[5]。因此，有学者指出，将妊娠34周前发病的子痫前期称为早发型子痫前期，该类患者病情重、预后差，由于胎儿宫内环境不良以及医源性早产使得新生儿病率增加，围产儿死亡率升高。

     高血压和蛋白尿作为子痫前期的重要临床特点，对围产儿结局均可产生影响。国内较大样本的研究表明，子痫前期患者的血压越高，其早产、死产、新生儿窒息的发生率亦随之显著升高[16]；蛋白尿导致的低蛋白血症可使新生儿出生体重显著降低、围产儿死亡率显著增高[6]。还有研究指出，子痫前期导致早产、新生儿呼吸窘迫综合征发生率分别为60%和33%，而脑损伤的发生率为38%，均明显高于一般人群[17]。此外，子痫前期，尤其是早发型子痫前期还是导致胎儿宫内窘迫及胎儿生长受限的常见病因之一，其发病基础为滋养细胞浸润不足、螺旋动脉重铸障碍所致的子宫动脉和脐动脉血流异常，胎盘灌注下降，使胎儿处于缺氧状态，从而导致胎儿生长受限。Svein等[18]报道孕32周前的早发型重度子痫前期患者伴有较高的胎儿生长受限发生率，我国研究数据亦显示重度子痫前期患者围产儿发生胎儿宫内窘迫较正常对照组显著升高(76.92% vs 39.13%)，且新生儿重度窒息(46.15% vs 13.76%)、新生儿呼吸窘迫综合征(61.53% vs 28.26%)的发生率皆明显高于对照组[19]。

     随着对子痫前期发病机制研究的不断深入，凝血功能异常与该疾病的相关性越发引起广泛关注， Dekker等[20]最早在其研究中发现早发型重度子痫前期患者的凝血系统异常发生率较高，在其研究中，53%出现了HELLP综合征，24.7%蛋白S缺乏症，16%蛋白C拮抗(V因子Leiden突变)，17.7%高同型半胱氨酸血症，均高于普通人群。Kupferminc等[21]也发现类似情况，子痫前期患者凝血系统异常发生率较一般孕妇高8.2倍(95%CI 4.4~15.3)。而凝血功能异常可能导致胎儿生长受限、胎盘早剥及孕中晚期发生胎儿死亡[22]。

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     子痫前期妊娠结局的预测方法3.1脐动脉血流S/D值：目前已有诸多研究指出，超声多普勒脐动脉血流指数监测是降低围产儿不良结局重要手段，脐动脉的阻力指标与胎儿窘迫及围产儿预后密切相关，当阻力指标升高可间接反映胎儿缺氧情况，预示围产儿预后不良[23-24]。脐动脉S/D值测定对了解子痫前期患者胎盘功能，评估围产儿预后具有较高的临床价值。子痫前期患者胎盘绒毛和绒毛血管分支减少，局部血管闭塞及血栓形成，使得胎盘微循环阻力增加，血流灌注下降，导致胎盘功能不足，进而体现为脐动脉S/D比值升高。当妊娠晚期S/D值≥3.0时，提示胎儿缺氧严重，新生儿预后不良的发生率明显增高，S/D值≥4.0，脐动脉舒张期血流消失或出现舒张期血流逆流时，提示胎儿处于濒危状态，死胎发生率明显增高，应及早终止妊娠[25-26]。

     3.2其他实验室指标：子痫前期的基本病理改变是全身小血管痉挛，全身各组织器官因缺血缺氧而出现功能损害，尤其是肝肾功能。当肝细胞损伤时，其细胞膜通透性增高，使丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase, ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase, AST)及谷氨酰转肽酶(glutamyl transpeptidase, GGT)等肝酶释放增加。有报道指出血清中ALT、GGT水平与重度子痫前期患者妊娠结局存在一定关系，在重度子痫前期患者中，血ALT及GGT升高者，其最终分娩孕周、新生儿出生体重及Apgar评分均较肝酶正常者明显降低[27]。当肾小动脉痉挛时，肾血流量减少，肾小球率过滤降低，血清中尿素、肌酐水平升高，已有多中心前瞻性研究显示，血清肌酐可预测48 h内不良妊娠结局的发生，另有新近研究认为孕中期血清胱抑素C水平增高可能是子痫前期即将发生肾脏功能损伤的早期生化改变，提示重度子痫前期母儿出现不良妊娠结局的可能性升高[28]。

     综上所述，子痫前期，尤其是早发型子痫前期严重威胁母婴安全，影响妊娠结局，遗憾的是，其发病机制目前尚仍不明确，亦缺乏切实有效的治疗手段，因此对高危人群密切监测和系统的产前检查尤为重要。此外，脐动脉血流情况及ALT、GGT等血清学指标可对妊娠结局起到一定的预测作用，为适时终止妊娠提供合理依据。

     参考文献略

http://www.duyihua.cn
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