2016ACOG宫颈癌筛查与预防（三）
2016/1/31 医学界妇产科频道
作者：张丽丽 张师前
来源：“张师前”微信号(Gynecol-Oncol)
全文刊登于OBSTETRICS & GYNECOLOGY, VOL. 127, NO. 1, JANUARY 2016(Replaces Practice Bulletin Number 131, November 2012) This Practice Bulletin was developed by the Committee on Practice Bulletins—Gynecology with the assistance of David Chelmow, MD. The information is designed to aid practitioners in making decisions about appropriate obstetric and gynecologic care.These guidelines should not be construed as dictating an exclusive course of treatment or procedure. Variations in practice may be warranted based on the needs of the individual patient, resources, and limitations unique to the institution or type of practice.
2016年1月，美国妇产科医师学会(ACOG, American College of Obstetricians and Gynecologists)发布了子宫颈癌的筛查和预防实践指南(ACOG Practice Bulletin No. 157， Obstet Gynecol. 2016;127:185-7.)，以替代2012年11月发布的第131号实践指南。ACOG实践指南主要是对妇产科医疗实际工作各领域最新技术及临床治疗信息进行总结。这些实践指南及临床处理建议都是在大量证据基础上制定的。ACOG 是美国最主要的提供妇女健康保护和治疗的专业学会，有58,000名会员。ACOG的实践指南对美国妇产科医生及相关医生临床工作起最主要指导作用。得益于广泛宫颈癌筛查，美国近30年来宫颈癌发病率降低了50%以上：1975年发病率为每10万女性14.8例，2011年这一数字降低至了6.7；死亡率也从每10万女性5.55例同步降低至2.3例。2011年，美国癌症学会(ACS)、美国阴道镜和宫颈病理学会(ASCCP)及美国临床病理学会(ASCP)更新了宫颈癌筛查指南(Saslow D, et al. CA Cancer J Clin 2012;62:147–72)，随后美国预防服务工作组(USPSTF)也发布了最新筛查指南(Moyer VA. Ann Intern Med 2012;156:880–91)。2014年4月，美国食品和药品管理局(FDA)批准罗氏HPV检测可用于宫颈癌初筛;2015年2月ASCCP及妇科肿瘤学会(SGO)14位专家学者发布了一关于HPV检测在宫颈癌筛查中的临时建议指南(Huh WK et al. Obstet Gynecol 2015;125:330–7)。美国临床医生和病人现存在着一个复杂或疑惑的问题，在新技术新方法层出不穷的今天，宫颈癌筛查该采取什么样的方案?HPV检测是否可以代替细胞学筛查?根据不同年龄制定筛查方案时，不同年龄女性的风险-获益比该如何平衡?ACOG157号实践指南非常全面的总结了美国妇女子宫颈癌筛查和预防的历史及现状，宫颈细胞学应用和发展，细胞学TBS报告的逐步修订，高危HPV检查及HPV基因分型在宫颈癌筛查中的应用，对细胞学和HPV检查有异常的妇女临床处置指南的修订等。我们将ACOG 157号实践指南全文翻译，由于章节篇幅所限，分为3部分连续发布，不足之处，敬请批评指正。有兴趣的朋友强烈建议大家阅读全文。
◆ 注射HPV疫苗后应改变宫颈癌筛查的方案吗？
接种HPV疫苗的女性应与未接种疫苗的人群一样，依据相同的指南进行筛查。目前两种被批准的疫苗仅针对两种致癌亚型进行免疫，即HPV-16和HPV-18。这两种基因亚型与几乎75%的宫颈癌发生有关。然而，尽管有资料提示，对之前从未被感染的人群，HPV疫苗能对由这两种亚型HPV导致的CIN提供接近100%的保护作用，但由其他HPV亚型导致的30%宫颈癌未被疫苗覆盖，故仍会有宫颈癌的发生(115,116)。九价HPV疫苗可对另外五个高危亚型免疫，但还仍没有涵盖所有的亚型。目前的ACIP和ACOG建议允许疫苗接种到26岁,此时许多女性可能已经感染了病毒，这导致疫苗的功效大大地降低了(66,67)。疫苗的接种率远未达到100%，鉴于美国尚缺乏疫苗登记，故常常很难确定哪些人已经接种疫苗，或哪些人接受了全部3针疫苗剂量(117,118)。疫苗的长期效果仍未完全明确。尽管HPV疫苗是宫颈癌预防的重要一步，但它不影响常规宫颈癌筛查的必要性。
◆对某些特殊人群是否推荐其他筛查方案？
观察性研究发现，CIN与某些危险因素相关。有下列危险因素的女性可能需要比常规筛查指南推荐的更频繁的宫颈癌筛查：
● HIV感染女性。
● 免疫抑制女性(例如接受实体器官移植患者)。
● 子宫内暴露于乙烯雌酚的女性。
● 既往曾因CIN2、CIN3或癌治疗的患者。
对有机会性感染HIV的成人和青少年，小组建议感染HIV的女性应依据年龄行宫颈癌筛查，如下(68)：
● 筛查应在有起始性生活开始，无论HIV病毒的传播方式,但应不迟于21岁开始。
● HIV感染女性的宫颈癌筛查应持续终生，而不是到65岁就停止。
● 小于30岁的HIV感染者，应在初次诊断HIV时进行宫颈细胞学检查。如果初始细胞学检查结果是正常的，下一次细胞学检查应该在12个月内。如果连续三年的宫颈细胞学检查结果是正常的，应该每3年随访宫颈细胞学检查。不推荐年龄小于30岁的HIV感染女性行联合筛查。
● 30岁以上的HIV感染女性可行单独细胞学检查或联合筛查。单独细胞学检查的女性，如果连续3年每年的检查结果是正常的，可以每3年随访复查。HIV感染女性联合筛查结果正常(正常的细胞学和HPV阴性)可以3年内行下一次宫颈癌筛查。
● HIV感染女性，联合筛查结果：细胞学阴性而HPV阳性，则按普通人群处理(见：联合筛查中细胞学检查阴性、HPV阳性，如何处理？)。
● HIV感染女性，细胞学结果是LSIL或更高级别病变建议行阴道镜检查。
● HIV感染女性，细胞学是ASCUS，如果HPV阳性，建议行阴道镜检查。如果HPV检测结果无效，建议在6-12个月重复宫颈细胞学检查，如结果仍是ASC-US或更高级别病变，建议行阴道镜检查。
尚无研究或专业学会推荐指导如何管理其他原因所致的免疫缺陷女性。这些女性每年都行传统的细胞学检查，对该组人群，从21岁开始每年一次细胞学检查是合理的。每年的宫颈细胞学筛查对子宫内暴露己烯雌酚的女性是合理的。
既往曾因CIN2或以上病变治疗的女性，在治疗后的至少20年内，仍有持续病变或复发的风险。一项荟萃分析表明有CIN2或以上病变治疗病史的患者，在治疗后20年内发生浸润性宫颈癌的风险增加2.8倍(119)。由于风险增加，对于既往有CIN2或以上病变病史的患者，应在最初治疗后的20年内，继续进行按年龄分组的常规筛查，即使超过65岁(6,40)。
建议和结论总结
以下建议是基于良好的和一致的科学证据(A级)：
● 宫颈癌筛查应从21岁开始。除了HIV感染女性，对年龄小于21岁的女性，无论性活动开始的年龄或是否有其他行为相关的危险因素，都不应行筛查。
● 21-29岁女性应用单独细胞学检查，筛查应每3年一次。联合筛查不应用于年龄小于30岁的女性。不必每年筛查。
● 对于30-65岁女性，应行每5年一次的细胞学和HPV联合筛查；也可选择每3年一次的单独细胞学检查。不必每年筛查。
● 液基和传统的宫颈细胞学检查方法都是可行的筛查方式。
对于既往筛查充分阴性且无CIN2及更高级别病变的女性，65岁以后无需继续各种形式的筛查。既往筛查充分阴性指在既往10年间连续3次细胞学检查阴性，或连续2次联合检查阴性，最近的一次检查在过去的5年之内。
● 切除子宫及宫颈(即全子宫切除术后)且无CIN2及更高级别病变病史者，不用继续行细胞学和HPV筛查，且以后不因任何原因再次筛查。
● 有下列高危因素的女性，可能比常规筛查指南推荐的需要更频繁的筛查，这是针对平均风险的女性：
● HIV感染女性。
● 免疫缺陷女性(例如接受实体器官移植者)。
● 子宫内乙烯雌酚暴露女性。
● 既往因CIN2，CIN3或癌治疗女性。
以下建议是基于有限的和不一致的科学证据(B级)
既往有CIN2、CIN3或AIS病史的女性应在病变自行消退或适当处理后的20年内持续筛查，即使年龄已过65岁，仍应继续进行筛查。
● 全子宫切除术后、但在过去20年间有CIN2或更高级别病变或曾患宫颈癌的患者，应继续进行筛查。对于这类患者在初始治疗后的20年内，进行每3年一次的单独细胞学筛查是合理的。
● 25岁及以上的女性的宫颈癌筛查，可以应用FDA批准的初始HPV筛查替代当前的细胞学检查。单独细胞学检查和联合筛查仍然是当前主要学会指南特别推荐的。如果行初始HPV检测,应该按照ASCCP和SGO临时指南执行。
● 对于细胞学ASCUS、HPV阴性女性，无论是HPV检测还是联合筛查获得的结果，进展为CIN3的风险非常低，但风险仍要略高于联合筛查结果阴性的女性，建议3年内行联合筛查。
● 30岁及以上女性，联合筛查结果细胞学阴性、HPV阳性的患者应依据以下两种途径之一进行处理：
1. 12个月内重复联合筛查。如果重复的细胞学检查为ASC-US或更高级别病变，或HPV检测仍阳性，应建议患者行阴道镜。否则，患者3年内行联合筛查。
2. 立即行HPV-16和HPV-18的HPV分型检测。如果HPV16和(或)HPV18阳性，应直接行阴道镜检查。如果两种HPV亚型检测系阴性者，应在12个月时重复联合筛查，对其结果的处理参照2012ASCCP修正的异常宫颈癌筛查结果的管理指南。
以下建议基于初步共识和专家建议(C级)
● 接种HPV疫苗女性应依照未接种HPV疫苗女性同样的指南进行筛查。
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