【杂志】重视妊娠期血栓性疾病的诊断与处理
2016/2/29 医学界妇产科频道

     重视妊娠期血栓性疾病的诊断与处理钟立航 王谢桐作者单位:250021 济南,山东大学附属省立医院妇产科本文版权所有,欢迎分享;如需转载,请注明出处,谢谢!

     妊娠期凝血纤溶系统的生理性改变为分娩后胎盘剥离面和裂伤出血创造了预防性止血的保护条件,同时也形成了动静脉血栓形成的条件。围产期妇女发生血栓性疾病的风险较非孕妇女显著增加,是同龄妇女的5倍。孕妇凝血系统的生理性改变主要表现为凝血因子Ⅶ、Ⅷ、X,血管性血友病因子以及纤维蛋白原含量明显增加,而游离蛋白S、蛋白C等抗凝物质浓度降低[1-2]。这一高凝状态一直持续到产后8周,甚至更长时间。由于生理性的高凝状态以及其他一些因素,如高龄、血栓病史、易栓症(包括遗传性和获得性)的影响,妊娠期及产褥期发生血栓性疾病的风险大大增加,而其中80%为静脉血栓性疾病[3],其发病率为0.49‰~1.72‰[3-4],其中产褥期的发病风险为妊娠期的2.5倍[5]。随着产科学的发展和医疗水平的不断提高,居于孕产妇死亡原因首位的产后出血得到了有效预防和治疗,同时也认识到妊娠及产褥期血栓性疾病亦为引起孕产妇死亡的主要原因之一,因此,临床应重视妊娠期血栓性疾病的诊断与治疗。

     一、妊娠期血栓性疾病的危险因素血栓病史是妊娠期血栓性疾病首位危险因素,其次是易栓症[3]。曾在妊娠期和(或)产后发生静脉血栓性疾病的妇女中,有20%~50%存在易栓症[7],获得性和遗传性易栓症均增加患静脉血栓性疾病的风险[8]。除此之外,其他危险因素还包括与妊娠和分娩及其他内科情况相伴的生理改变(如肥胖、血红蛋白病、高血压、吸烟等),以及妊娠并发症(包括剖宫产)[3, 9]。妊娠期血栓中20%为动脉血栓,80%为静脉血栓。约有80%的静脉血栓形成于下肢和盆腔的深静脉血栓,其他为盆腔血栓、上肢或颈部血栓以及肺栓塞[10-12]。在深静脉血栓中,最常见的发生部位为左下肢,可能与增大的子宫及右侧髂总动脉对左侧髂总静脉的压迫使得左下肢的血流淤积有关[7,13]。对于既往有血栓病的患者,通过详细询问病史可以较容易的发现,而其他高危因素容易被忽视。易栓症是重要的危险因素,其导致的产科疾病有复发性流产、不明原因的死胎、羊水过少、胎儿生长迟缓、早发型子痫前期等。对于有此类病史的患者,易栓症指标的筛查是必要的。对于有血栓形成倾向以及有其他血栓高风险的产妇,根据具体情况可采用弹力袜、抗血栓压力泵或低分子量肝素来减少血栓的发生。

     二、妊娠期血栓性疾病的诊断 1.深静脉血栓:应该高度注意患者的临床表现,在妊娠期患深静脉血栓的妇女中, 80%以上患者常见的两个首发症状为:(1)一侧肢体疼痛和肿胀[14],轻者仅感局部沉重,站立和行走时疼痛加剧,抬高下肢可以缓解症状;(2)全身症状一般不明显,可有低热,体温一般不超过39 ℃,可有轻度心动过速等症状[15-16]。若症状或体征提示新发深静脉血栓,首选的检查是对近端静脉行加压超声检查[17];当超声结果为阴性且不怀疑髂静脉血栓时,可以进行常规检测,在3 d后重复加压超声检查;如超声检查结果模棱两可且怀疑髂静脉血栓形成时,应行磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)检查[18]。D-二聚体检测对于诊断非孕期静脉血栓有帮助,主要用其阴性预测值排除疾病,孕期用D-二聚体来诊断静脉血栓是没有意义的。D-二聚体是检测交联纤维蛋白降解产物的方法,妊娠本身会增加D-二聚体水平,并随孕周增加而增加。早产、子痫前期和胎盘早剥等疾病可使D-二聚体水平明显升高,其敏感度变异较大,随不同的检测方法而异。2.肺栓塞:肺栓塞的临床表现多种多样, 但均缺乏特异性。最常见的症状是突发原因不明的呼吸困难。其次是胸骨前酷似心绞痛或心肌梗死样疼痛,可向肩部或腹部放射。典型的胸痛、咯血及呼吸困难三联征仅见于不足30%的患者。若患者出现烦躁不安、惊恐、濒死感、出冷汗、血压下降、休克、晕厥, 则是急性肺栓塞发作的特征,是急救的关键信号,应引起临床医生的高度重视。以往,对孕妇肺栓塞的诊断主要依赖肺通气/灌注扫描,患者有肺栓塞症状同时出现肺灌注缺损,即可做出诊断。肺血管造影是诊断肺栓塞的金标准,为有创性的,仅用于不能做出诊断或非创伤性检查不能排除诊断的。其他的辅助诊断方法包括血气分析和心电图检查等。妊娠期新发肺栓塞的诊断与非妊娠期相似,但妊娠期的诊断最优策略目前尚未确定。对于病情稳定患者主诉急性胸痛,多层螺旋CT扫描是诊断肺动脉栓塞的一种快捷、无创、安全、可靠的影像学诊断方法,可清楚显示血栓部位、形态及其与血管壁关系和内腔受损情况。肺栓塞有效的治疗方法是抗凝,临床高度怀疑肺栓塞时,可以用负荷剂量的肝素,直至明确诊断[19]。

     三、妊娠期血栓性疾病的治疗对于新确诊的深静脉血栓,并存在血液动力学不稳定、有大的凝血块或母体有合并症者,需住院进行抗凝治疗。选择的药物有普通肝素和低分子量肝素。低分子量肝素降低了肝素诱发的血小板减少症及骨质疏松性骨折的风险[20],为指南中的推荐药物[21]。下腔静脉安装滤器越来越受到重视,应用也越来越广泛。在确认血栓来自下腔静脉系统,为防止肺栓塞的发生和复发,从颈静脉、股静脉放置,一般放置10 d取出,亦可长期放置。对于确诊的肺栓塞患者,急救处理措施为:稳定患者血流动力学、治疗已发生的血栓栓塞和防止栓塞再发生。根据临床情况诊断为肺栓塞的危重患者,不宜等待核素扫描和肺动脉造影检查结果,应即刻开始溶栓治疗,同时严密监测生命体征(呼吸、脉搏、血压等),使患者安静,绝对卧床2~3周,吸氧,抗休克治疗,胸痛重者可给予止痛剂,保持大便通畅,排便勿用力,应用抗生素预防感染,记录24 h出入量。对症治疗包括止痛、解痉、抗心衰、解除支气管痉挛和控制心律失常等。一旦明确诊断或高度怀疑肺栓塞者,应立即开始抗凝治疗,可防止栓塞的继续发展和再发,使自身纤溶机制溶解己存在的血栓,目前常用的有肝素和华法林。抗凝治疗1~4周,肺动脉血栓完全溶解者为25%,4个月后为50%。普通肝素和低分子量肝素不能通过胎盘,对胎儿没有致畸作用,低分子量肝素治疗急性近端深静脉血栓和预防围手术期深静脉血栓形成与普通肝素具有同样的效果。孕期的肝素使用量较非孕期高10%~20%。发生血栓后的肝素应采用治疗剂量,需要监测抗Xa浓度(0.2~0.4 U/ml水平起效),预防剂量的肝素不用监测抗Xa浓度。华法林为双香豆素类药物,因可通过胎盘,孕早、中期使用可引起胎儿发育障碍和畸形,产前使用还存在争议,一般用于产后。在妊娠6周内使用华法林被认为是安全的,但孕妇6~9周使用华法林5%~15%的胎儿有发生华法林胚胎病的可能,大部分是骨骼问题。使用该药的母亲,任何孕期都可发生胎儿出血,但在心脏置换机械瓣膜的孕妇、接受足够剂量肝素治疗仍有血栓复发风险和有肝素应用禁忌证的孕妇,可以在不考虑妊娠的情况下采用华法林治疗。一些在非孕人群中进行的随机试验表明,在降低血栓造成的创伤以及改善血流动力学方面,溶栓剂的效果要优于肝素[22]。虽然没有溶栓治疗能改善长期生存率的证据,但短期来看,溶栓剂的使用可起到明显的急救作用[23]。溶栓疗法主要用于2周内的新鲜血栓栓塞患者,愈早愈好。溶栓疗法出血发生率为5%~7%,致死率约为1%。溶栓疗法可迅速溶解血栓,恢复肺组织再灌注和逆转右心衰竭,增加肺毛细血管血容量,降低栓塞复发率和病死率。指征为:(1)大块肺栓子;(2)肺栓塞伴休克;(3)原有心肺疾病的次大块(sub-massive)肺栓子引起循环衰竭者。

     四、重视妊娠期血栓性疾病的预防尽管在妊娠期和产褥期静脉血栓的风险增加,但多数孕妇不需要预防性抗凝治疗。在大多数情况下,抗凝治疗的风险大于收益,普通肝素或低分子量肝素引起的出血等并发症的风险高达2%。由于缺乏孕期使用抗凝药物疗效的数据,关于孕期使用抗凝剂的建议源自非孕患者的研究数据,妊娠期首选的抗凝药物为肝素类。对可能需要在妊娠期抗凝治疗的妇女应该于孕前(至少要在妊娠早期)进行评估。孕期预防性抗凝治疗的适用人群包括:既往有血栓病史的妇女,易栓症(获得性和遗传性)高危的妇女。对于存在机械心脏瓣膜、慢性血栓栓塞性肺动脉高压、充分抗凝后复发性血栓形成史、心肌梗死病史等处于血栓性死亡率高风险的妇女,不建议妊娠。接受抗凝治疗的妇女在妊娠后应继续进行抗凝治疗,根据孕期的情况适当调整治疗方案和剂量,并持续至整个妊娠期及产后6~12周,分娩后再重新开始既往采取的抗凝治疗方案。易栓症检测的结果不会改变妊娠期抗凝治疗的建议,但可能会改变用药剂量。建议对有深静脉血栓史及有高危因素易栓症患者使用调节剂量的抗凝剂;如果孕妇以前有复发性静脉血栓病史或威胁生命的血栓形成,或在接受抗凝治疗时发生血栓的患者,应该接受调节剂量的抗凝剂治疗;对以前曾有静脉血栓病史但低血栓前状态风险的孕妇建议使用小剂量的抗凝剂预防;持续抗磷脂抗体阳性增加孕期及产褥期静脉血栓的发生风险,建议对没有血栓病史的抗磷脂综合征孕妇采用低剂量肝素预防方案,对有血栓病史的抗磷脂综合征孕妇采用调节剂量的肝素预防方案;对已知有血栓形成倾向但没有发生过静脉血栓的孕妇的产前干预仍然有争议,尚无建议对该类人群采用低剂量抗凝剂预防的证据,但如果有明显的静脉血栓家族史(尤其是年轻时发病的)可以考虑给予小剂量预防性抗凝治疗。分娩期抗凝治疗是一个棘手的问题,临产后一般停用肝素,也有临产后使用小剂量肝素的报道。产后恢复抗凝治疗的最佳时间尚不清楚。一个合理的减少出血并发症的方案是阴道分娩后4~6 h或剖宫产术后6~12 h,恢复使用普通肝素或低分子量肝素。剖宫产术后发生静脉血栓的风险比阴道分娩更高(特别是急诊剖宫产术)。妊娠相关静脉血栓的其他危险因素(如静脉血栓史、血栓形成倾向、年龄≥35岁、肥胖、长期卧床及伴有急性疾病)将增加静脉血栓的发生风险。对剖官产术后是否进行抗凝治疗,需根据患者存在的危险因素,进行临床评估。对有中度静脉血栓风险的患者建议在剖宫产时及产后使用弹力裤袜,对有高度静脉血栓风险的患者同时加用普通肝素或低分子量肝素预防。

     妊娠期血栓性疾病是导致孕产妇和围产儿死亡的重要原因之一,临床上应引起产科医生的高度重视,及早发现高危和可疑病例,及时诊断和有效的治疗,可减少不良妊娠结局的发生。

     参考文献(略)

    

    

    

    http://www.duyihua.cn
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