三八节福利：宫颈癌筛查策略和预防措施
2016/3/8 医学界妇产科频道
宫颈癌何时进行筛查？需要筛查哪些项目？
作者：付虹
来源：医学界妇产科频道
早期宫颈癌常无明显症状和体征。颈管型患者因子宫颈外观正常易漏诊或误诊。随病变发展，可出现阴道流血、阴道排液，晚期根据病灶累及范围出现不同的继发症状，如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛。
绝大多数宫颈癌发生在完全没有宫颈癌筛查或者筛查不充分的人群。预期显示50%的宫颈癌患者没有宫颈细胞学检查，另外10%患者诊断前5年内没有做过筛查。
2016年1月，美国妇产科医师学会(ACOG, American College of Obstetricians and Gynecologists)发布了子宫颈癌的筛查和预防实践指南(ACOG Practice Bulletin No. 157， ObstetGynecol. 2016;127:185-7.)。
筛查应于何时开始？
宫颈癌筛查应在21岁开始。不管女性第一次性生活发生在几岁或有其他行为相关的危险因素，小于21岁的女性不做筛查，除外HIV感染女性(表1)。不考虑开始性生活时间，建议21岁开始筛查，因为这个年龄组的女性很少发生癌，并且缺乏此类筛查有效的资料。仅有0.1%的宫颈癌病例发生在20岁之前。
表1. 宫颈癌的筛查方法：美国癌症学会、美国阴道镜和宫颈病理学会、美国临床病理学会联合建议
人群
筛查方法的建议
说明
21岁以下女性
无需筛查
21-29岁女性
每3年行细胞学检查
30-65岁女性
每5年行细胞学检查和HPV联合检测(推荐)
不推荐单独HPV检测
每3年一次细胞学检查(可选)
65岁以上女性
既往多次筛查阴性，则无需筛查
既往有CIN2、CIN3或AIS，应继续常规的该年龄段的筛查，至少进行20年
全子宫切除术后女性
无需筛查
适用于没有宫颈，且过去20年未曾有CIN2、CIN3、AIS和宫颈癌病史者
接受HPV疫苗的女性
依照各年龄段的建议(与未接种疫苗的女性相同)
缩写：CIN，宫颈上皮内瘤变；HPV，人乳头瘤病毒；AIS：原位腺癌。
筛查应做何种检查？
21-29岁女性应行单独细胞学检查，每3年筛查一次。30岁以下女性不必行联合检查。30-65岁女性推荐每5年行细胞学和HPV联合检查；每3年单独行细胞学检查也是可行的。用传统或液基宫颈细胞采集方法筛查均可。这些推荐的筛查方法不适用于宫颈癌患者、HIV感染者、免疫功能低下，以及子宫内乙烯雌酚暴露者。
对小于30岁女性人群使用联合筛查将会发现大量一过性没有致癌性的HPV感染。对小于30岁人群，与单独进行细胞学筛查比较，进行联合筛查敏感性增加，特异性降低，将会导致更多的检查，但对降低癌症发生无益。
30岁以上女性如果细胞学和高危HPV检测均为阴性，那么在后续4-6年中发展为CIN2或CIN 3的风险极低。且风险远低于仅有细胞学阴性结果的女性。
多大年龄应该停止筛查？
对于既往筛查充分阴性且没有CIN2或更高级别病变的患者，65岁以后应停止各种形式的筛查。
对于全子宫切除术后的女性，何时应停止筛查？
对于已行全子宫切除，且既往没有CIN2或更高级别病变的女性，应停止常规的细胞学检查和HPV检测，且没有任何理由重新开始。
单独HPV检测能否用作宫颈癌筛查？
对于既往筛查结果阴性的女性在65岁时可以停止筛查。对于没有宫颈的女性不用行初始的HPV检测。对于HPV初筛阳性女性1年随访期间基因分型阴性而细胞学检查未说明，行联合筛查是合理的。
联合检查中细胞学ASCUS和HPV阴性女性，如何处理？
联合检测结果为细胞学ASCUS、HPV阴性的女性，CIN3的风险很低，但其风险仍略微高于联合筛查阴性女性，推荐3年内行联合筛查(表2)。
表2. 宫颈癌筛查结果处理
筛查方法
结果
处理
细胞学筛查
细胞学阴性
ASCUS和HPV阴性
3年内重复筛查
3年内联合筛查
其他情况
参照ASCCP指南
联合筛查
细胞学阴性、HPV阴性
ASCUS、HPV阴性
5年重复筛查
3年重复筛查
细胞学阴性、HPV阳性
选项1：随访12个月联合筛查
选项2：HPV-16或HPV-18分型检测
● 如HPV-16或HPV-18阳性，建议阴道镜；
● 如HPV16或HPV16/18阴性，随访12个月联合筛查
其他情况
参照ASCCP指南
联合筛查中细胞学检查阴性HPV阳性女性，如何处理？
最近的一项研究报道，30岁以上女性出现严重病理改变的风险很小。由于癌前病变的风险低，故对这组人群进行阴道镜检查的意义不大。
30岁及以上女性，联合筛查结果如细胞学阴性HPV阳性，应依照下列两种途径之一进行处理(Fig1)：
1. 12个月内重复联合筛查。如果重复的细胞学检查为ASCUS或更高级别病变，或HPV仍为阳性，应建议患者行阴道镜。否则，患者应3年内行联合筛查。
2. 立即行HPV-16和HPV-18的HPV分型检测。如果HPV-16和(或)HPV-18阳性，应直接行阴道镜检查。如果两种HPV亚型检测系阴性，应在12个月内重复联合筛查。
有下列危险因素的女性可能需要比常规筛查指南推荐的更频繁的宫颈癌筛查：
1、 HIV感染女性。
2、免疫抑制女性(例如接受实体器官移植患者)。
3、子宫内暴露于乙烯雌酚的女性。
4、 既往曾因CIN2、CIN3或癌治疗的患者。
对有机会性感染HIV的成人和青少年，建议感染HIV的女性应依据年龄行宫颈癌筛查，如下：
● 筛查应在有起始性生活开始，无论HIV病毒的传播方式，但应不迟于21岁开始。
● HIV感染女性的宫颈癌筛查应持续终生，而不是到65岁就停止。
● 小于30岁的HIV感染者，应在初次诊断HIV时进行宫颈细胞学检查。如果初始细胞学检查结果是正常的，下一次细胞学检查应该在12个月内。如果连续三年的宫颈细胞学检查结果是正常的，应该每3年随访宫颈细胞学检查。不推荐年龄小于30岁的HIV感染女性行联合筛查。
● 30岁以上的HIV感染女性可行单独细胞学检查或联合筛查。单独细胞学检查的女性，如果连续3年每年的检查结果是正常的，可以每3年随访复查。HIV感染女性联合筛查结果正常(正常的细胞学和HPV阴性)可以3年内行下一次宫颈癌筛查。
● HIV感染女性，联合筛查结果：细胞学阴性而HPV阳性，则按普通人群处理(见：联合筛查中细胞学检查阴性、HPV阳性，如何处理？)。
● HIV感染女性，细胞学结果是LSIL或更高级别病变建议行阴道镜检查。
● HIV感染女性，细胞学是ASCUS，如果HPV阳性，建议行阴道镜检查。如果HPV检测结果无效，建议在6-12个月重复宫颈细胞学检查，如结果仍是ASC-US或更高级别病变，建议行阴道镜检查。
尚无研究或专业学会推荐指导如何管理其他原因所致的免疫缺陷女性。这些女性每年都行传统的细胞学检查，对该组人群，从21岁开始每年一次细胞学检查是合理的。每年的宫颈细胞学筛查对子宫内暴露己烯雌酚的女性是合理的。
既往曾因CIN2或以上病变治疗的女性，在治疗后的至少20年内，仍有持续病变或复发的风险。一项荟萃分析表明有CIN2或以上病变治疗病史的患者，在治疗后20年内发生浸润性宫颈癌的风险增加2.8倍。由于风险增加，对于既往有CIN2或以上病变病史的患者，应在最初治疗后的20年内，继续进行按年龄分组的常规筛查，即使超过65岁。
预防：
1、定期检查，筛查策略如上面已经详细介绍。
2、发现宫颈疾病，及时治疗。
3、HPV疫苗的接种：目前认为疫苗的保护率在70%-80%以上。据估计，大约在全面接种疫苗20年后才会出现宫颈癌发病率的显著下降。在这一天来临之前，宫颈癌筛查依旧是预防宫颈癌的最佳方法，且筛查建议和HPV的接种状态无关。HPV疫苗目前在大陆还没有上市，需要去香港接种。
4、保持外阴清洁，避免感染。
5、健康、和谐的性生活、避免多性伴，丈夫有同样责任。
6、保持开朗、乐观的心态，良好的生活习惯，戒烟(已知的能够增加HPV持续感染的因素包括：吸烟、免疫系统功能抑制和HIV病毒感染)有利于保持免疫力，预防癌症和疾病。
参考文献：
1、《中华妇产科学》第三版，主编曹泽毅。
2、《2016ACOG宫颈癌筛查和预防》
欢迎投稿到小编邮箱：yxj-fck@yxj.org.cn 来稿邮件主题为：【投稿】医院+科室+姓名
小编微信：dq010110
http://www.duyihua.cn
返回 医学界妇产科频道 返回首页 返回百拇医药