子宫黏膜下肌瘤的宫腔镜治疗
2016/3/15 医学界妇产科频道
黏膜下肌瘤更容易引起月经生理的紊乱和(或)妊娠失败，即使少数能够妊娠的患者，其流产、早产和孕产期病率亦会明显上升。
作者：段华(首都医科大学附属北京妇产医院)
来源：《中国实用妇科与产科杂志》
子宫肌瘤(myoma of uterus)是育龄期妇女最常见的盆腔良性肿瘤，多见于30～50岁妇女。随年龄增长肌瘤在不同年龄段的发病率逐渐升高，35岁左右妇女肌瘤的发病率大约40%～60%，而在50岁上下肌瘤发病率高达70%～80%。子宫肌瘤根据其与子宫肌壁的解剖学关系分为黏膜下肌瘤、肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤，与肌壁间和浆膜下肌瘤相比，黏膜下肌瘤的发病率仅占总体发病率的5.5%～16.6%。但是，由于黏膜下肌瘤生长在子宫腔内或凸向子宫腔生长，则是更容易引起月经生理的紊乱和(或)妊娠失败，即使少数能够妊娠的患者，其流产、早产和孕产期病率亦会明显上升。近年来，宫腔镜子宫肌瘤切除手术(transcervical resection of myoma，TCRM)在子宫黏膜下肌瘤治疗中的微创优势日益凸显，其以创伤小、出血少、不破坏子宫肌壁解剖学结构、术后恢复快以及能够缩短术后需要等待妊娠时间等，被誉为子宫黏膜下肌瘤治疗的标准手术方式。
1、黏膜下肌瘤分型
根据荷兰国际宫腔镜中心的分类标准，子宫黏膜下肌瘤又分为三种类型：0型：有蒂黏膜下肌瘤，肌瘤完全位于宫腔内未向肌层扩展；Ⅰ型：黏膜下无蒂肌瘤，向肌层扩展不超过50%；Ⅱ型：黏膜下无蒂肌瘤，侵占肌层部分超过50%。无论何种黏膜下肌瘤均会对妇女的月经及生育造成程度不等的影响。部分肌壁间肌瘤向黏膜下生长，虽不属于黏膜下肌瘤，但由于其影响子宫腔形态，临床也可以按黏膜下肌瘤处理。
2、手术指征与术前准备
2.1 手术指征 任何影响子宫腔或子宫颈管正常解剖学形态、伴发月经过多或异常子宫出血症状的子宫及宫颈肌瘤均应首先考虑宫腔镜子宫肌瘤切除手术。TCRM的具体指征如下：
2.1.1 适应证 (1)0型黏膜下肌瘤。(2)Ⅰ～Ⅱ型黏膜下肌瘤，肌瘤直径≤5.0cm。(3)肌壁间肌瘤向子宫腔生长，肌瘤表面覆盖肌层组织≤0.5cm。(4)各类脱入阴道的子宫或宫颈黏膜下肌瘤。(5)子宫腔长度≤12cm。(6)子宫体积<8～10周妊娠。(7)排除肌瘤恶变。
2.2.2 禁忌证 (1)生殖道感染急性期。(2)严重内科疾患如心、肝、肾功能衰竭的急性期不能耐受手术。(3)严重宫颈瘢痕，不能充分扩张。
2.2 术前准备(1)实验室检查：血、尿常规，出凝血时间，肝肾功能，血型以及血清电解质等检查，评估患者全身情况并了解患者对手术的耐受程度。(2)宫腔镜+超声联合检查：按照指南要求，实施宫腔镜手术前应充分评估肌瘤大小、类型并依此选择相应手术。通过宫腔镜联合超声对肌瘤的部位、大小、数目及其对子宫腔影响的程度进行全面了解，同时对子宫腔形态及子宫内膜情况进行全面评估；联合超声检查，借助宫腔镜灌流介质与充盈膀胱形成的双向透声，清楚显示各类肌瘤的部位、大小、向宫腔内凸比例和肌瘤的数目等，为TCRM的可行性提供参考指标。(3)术前预处理：体积较大的无蒂或壁间内突肌瘤由于与子宫肌壁密切的解剖学关系和子宫肌层丰富的血流供应，使得手术中发生大出血的可能性显著增加；与此同时，宫腔镜手术中由于膨宫压力和灌流介质的存在，更是增加了体液超负荷、稀释性低钠血症和由此引起的心、肺、脑、肾等重要脏器功能衰竭的风险。因此，宫腔镜手术中进行预处理缩小肌瘤体积、减少瘤体血供，对于降低手术难度，减少手术并发症率，是至关重要的。促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin-resleasing hormone，GnRHa)，是目前临床中使用的能够有效缩小肌瘤体积可供选择的药物，其作用机制是通过竞争性与垂体GnRH受体结合，抑制FSH和LH的分泌，降低体内雌激素水平，从而抑制子宫肌瘤的生长并使肌瘤体积缩小、子宫内膜变薄和子宫体积缩小。文献报道GnRHa使用后，由于其使肌瘤体积缩小，灌流介质吸收量减少，进而能够降低手术难度和并发症发生等；与此同时，使用GnRHa造成的“暂时性闭经”还能够起到术前纠正贫血、缓解盆腔症状等目的，使手术时机不受月经周期的约束。当然，GnRHa使用中造成的低雌激素症状也应给予相应处理。
3、手术时机与宫颈预处理
TCRM手术通常选择在月经周期的前半期施术。此时，子宫内膜呈增殖期变化，厚度相对菲薄血管分布少，便于视野观察。术前使用软化子宫颈的方法进行预处理便于施术中扩张宫颈，利于手术进行并降低手术并发症。目前常用的宫颈预处理方法有药物与处理，如术前后穹窿放置卡孕栓或米索前列醇；或手术前晚插宫颈扩张棒软化宫颈组织。
手术在硬膜外麻醉或静脉麻醉下实施。常规外阴、阴道消毒，宫颈扩张至Hager10～12号。经宫颈置入宫腔电切镜，进行TCRM手术操作。(1)0型肌瘤(有蒂肌瘤)：宫腔镜下看准肌瘤之根蒂部，直接切断瘤蒂以卵圆钳钳夹取出瘤体，肌瘤体积较大不能直接挟出时，在宫腔内分次切割瘤体使之体积缩小后再切断瘤蒂挟出，切割肌瘤根蒂部时应距离肌瘤附着处3～5mm处，避免周围内膜及肌层损伤。对于脱入阴道的子宫颈部肌瘤，应自瘤蒂部切除瘤体或用卵园抓钳将瘤体钳夹拧除后，再用宫腔镜环形电极切除瘤蒂。(2)Ⅰ～Ⅱ型黏膜下肌瘤(无蒂肌瘤)：通过宫腔镜切割电极在肌瘤侧方上下或左右交替切割，使瘤体形成“沟槽”样结构，然后以卵圆抓钳钳夹并取出瘤体。此类肌瘤基底较宽，切除肌壁内肌瘤组织时必须识别肌瘤包膜与子宫肌壁的分界，酌情给予缩宫素使用促使子宫收缩，使生长在子宫肌壁间的组织突向子宫腔便于切除；通常情况下，对肌瘤切除的深度达到与子宫肌壁水平，或在肌瘤包膜内切除肌瘤组织，此时，一定要在直视下确认肌瘤组织，切忌通过作用电极向子宫肌壁深处“掏挖”肌瘤。少量残留在深肌层的肌瘤组织日后可能坏死消融吸收，即使不能吸收消失的肌瘤如若再次突向宫腔，可以进行再次、甚至多次TCRM手术；(3)内突壁间肌瘤：该类肌瘤不属于黏膜下肌瘤，但由于肌瘤瘤体突向子宫腔内，可按Ⅱ型黏膜下肌瘤处理。与之不同的是，肌壁间肌瘤的根蒂埋藏在子宫肌层，瘤体表面被覆子宫肌壁组织，手术中应先行划开肌瘤表面被覆的内膜与肌层，待肌瘤突向子宫腔内再进行切割，操作方法同无蒂黏膜下肌瘤，如若切开肌瘤表面被覆内膜后肌瘤不向子宫腔内突入，应停止手术操作，存留在肌壁间的瘤体根据其大小和临床症状有无，适当选用药物或其他方法切除肌瘤。(4)多发黏膜下肌瘤，按照上述原则1次尽可能多的切除肌瘤，术中应注重保护子宫内膜，术后酌情选择预防宫腔粘连的措施。
TCRM手术应在超声监护下实施，对于较大肌瘤的宫腔镜手术，通过超声监导能够提示宫腔镜切割电极作用的方向和深度，提示并能够及时发现子宫穿孔(宫腔镜指南)。术中是否需要腹腔镜监护，应根据具体情况而定。对于较大的黏膜下肌瘤，尤其造成子宫腔扭曲变形，术者对手术的安全性无把握时，在腹腔镜监护下实施手术则更为安全，腹腔镜直视下能够协助判断肌瘤经宫腔镜切除的可行性，并要是也可经腹腔镜剔除肌瘤；与此同时，能够及时发现完全和不全子宫穿孔，进行穿孔修补及其他相应处理。
特别强调TCRM手术要结合术者的技术水平、临床经验和患者具体情况决定手术适应指征，对于直径≥5cm、多发、宽蒂和壁间内凸肌瘤，术前应考虑预处理缩小肌瘤和子宫体积，减小手术难度，避免术中并发症；对于深埋肌层的黏膜下肌瘤，初次手术切除肌瘤与周围肌壁平，剩余部分日后突入宫腔时再次手术。
手术疗效对于生育年龄妇女，TCRM能够治愈由于肌瘤所致异常子宫出血，恢复患者的生育功能和改善生殖预后。临床研究表明，TCRM手术能够使70%～99%患者月经过多症状得以改善，使患者生活质量得到提高；能够使有生育要求的肌瘤患者术后在较短时间内得以妊娠分娩；对于影响生育的黏膜下肌瘤TCRM术后能够使活产率由3.8%升高至63.2%，流产率由61.6%下降至26.3%(P<0.05)。不仅如此，TCRM能够替代子宫切除，避免较大的手术创伤，同样也是绝经期黏膜下肌瘤患者安全有效的手术治疗选择。
4、TCRM手术应注意的问题
4.1 充分宫颈预处理 TCRM手术是经宫颈实施黏膜下肌瘤切除的“经自然腔道手术”，由于非孕期子宫颈的软化与扩张是“被动”的，因此，对于较大黏膜下肌瘤的切除与取出时需要子宫颈具备良好的可扩张状态，不仅便于宫腔镜镜体顺利进出子宫腔和取出子宫腔内的瘤体组织，对于避免宫颈裂伤和子宫穿孔也是必要的。
4.2 灌流介质吸收与低钠血症 TCRM手术中子宫肌壁横断裸露的血管可使灌流介质加速进入体循环，增加了体液超负荷的风险。尤其是使用宫腔镜单极电路循环系统时，非电解质介质作为膨宫介质，其大量进入血液循环后，可能引发稀释性低钠血症的发生。因此，施术中灌流液入量与出量差值超过1000mL时，应加强监护，缩短子宫腔膨胀时间，酌情适时终止手术。
4.3 重视术中对子宫内膜保护 TCRM手术对于Ⅰ型～Ⅱ型黏膜下肌瘤、肌壁间内突肌瘤以及多发黏膜下肌瘤切除时，可能损伤肌瘤周边正常内膜甚至肌层组织。研究发现，TCRM术后1个月，仅18%患者内膜创面完全愈合，高达40%的患者继发宫腔粘连，大约82%患者的手术创面需要2～3个月甚至更长时间才能完成其再生修复过程。因此，对于有生育要求的上述类型肌瘤实施TCRM手术时，通常选择针状电极“划开”肌瘤表面被覆的内膜与肌层组织(“开窗”)，使灌流介质在膨宫压力的作用下进入肌瘤的包膜内，促使肌瘤组织在包膜内松动，这样不仅便于切除肌瘤组织，还同时能够减少对子宫肌壁和周边内膜的破坏，进而减少出血与灌流介质吸收。
4.4 创面止血 Ⅰ～Ⅱ型黏膜下肌瘤或肌壁间内突肌瘤切除后“瘤腔”的有效闭合是减少子宫出血的关键。有效的止血措施是放置适合宫腔形态的球囊装置，目前这种装置已经由国内研发生产进行临床验证中。此前，放置Folly导尿管也可以达到止血目的，通常球囊内注入生理盐水10～30mL膨胀球囊，压迫创面达到止血目的。球囊内注水量的多少依据肌瘤大小和创面而定，至到无活动性出血，球囊放置时间通常6～8h取出。
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